'胡大一：充分重視阿司匹林對動脈粥樣硬化性心血管病一級預防的新證據'

本文刊於：中華心血管病雜誌,2019,47(7):513-514

作者：胡大一

單位：北京大學人民醫院心血管病研究所

本文刊於：中華心血管病雜誌,2019,47(7):513-514

作者：胡大一

單位：北京大學人民醫院心血管病研究所

正文

2019年在微信上廣泛傳播的一條藥品信息"走下神壇的阿司匹林"，在公眾引起了極大混亂。首先，這條信息未明確區分阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）一級預防和二級預防的不同地位，引用新近發表的阿司匹林對一級預防的3個陰性結果的重要臨床試驗結果，全面否定了阿司匹林預防（包括二級預防）ASCVD的作用；另一方面，針對阿司匹林在ASCVD一級預防方面的最新臨床證據和國外指南推薦，學術界出現了不同的解讀和立場。

如何堅持公眾健康利益至上的立場和綜合最新的臨床試驗結果科學循證的原則，修訂我國相關指南，尤其針對ASCVD一級預防中阿司匹林的使用迫在眉睫。

最近發表的關於阿司匹林ASCVD一級預防的3項試驗，ASCEND試驗^[1]：入組15 480例2型糖尿病患者，5年心血管事件風險<10%；ARRIVE試驗^[2]：入組12 546例無糖尿病、10年心血管事件風險17.3%的患者；ASPREE試驗^[3,4]：入組19 114例≥70歲的健康老年人均為陰性結果。2018年以前的薈萃分析結果顯示，在ASCVD一級預防中，阿司匹林可使全因死亡率下降6%~8%，可信區間接近沒有影響；而2019年的最新薈萃分析表明，包括對糖尿病患者和ASCVD中、高風險患者（10年風險>7.5%）的一級預防，阿司匹林不降低總死亡率。

綜觀所有關於ASCVD阿司匹林一級預防的研究結論：（1）高質量臨床研究證據：對全因死亡或心血管死亡最多有輕微降低，可能沒有影響（無臨床意義）；（2）中等質量的臨床研究證據：降低10年非致死性心肌梗死；（3）中等質量臨床研究的證據：最多可能僅輕微降低非致死性卒中。

2019年Eur Heart J、JAMA等雜誌相繼發表了阿司匹林用於一級預防的薈萃分析，結論一致指出，阿司匹林雖可一定程度減少心血管風險，但顯著增加嚴重出血風險，且不降低全因死亡率^[5,6]。

依據這些新的重要研究和薈萃分析，2018年歐洲心臟病學會頒佈的高血壓指南否認了阿司匹林在心血管病一級預防中的作用。新近發佈的2019年美國心臟病學院/美國心臟協會ASCVD一級預防指南明確下調了阿司匹林用於一級預防的級別，限定了使用阿司匹林一級預防的人群^[7]：（1）ASCVD風險較高，而出血風險小的40~70歲人群，可考慮使用每日75~100 mg阿司匹林（Ⅱb，A）；（2）年齡>70歲的老年人，不宜常規使用阿司匹林（Ⅲ，B）；（3）出血風險高的成年人，無論年齡大小，均不宜使用阿司匹林（Ⅲ，C）。

我國2018年1月發表了《中國心血管病預防指南（2017）》，其中阿司匹林用於ASCVD一級預防的五類人群中^[8]，顯然有相當一部分患者（如將10年預期ASCVD風險≥10%的群體列入缺少足夠證據；同時包括年齡>70歲的老年人）在現今證據看來，可能難以從該藥獲益，甚至可能有害。

綜上，我們可以得到以下結論：（1）高質量臨床研究證據表明，在ASCVD的一級預防中，阿司匹林不明顯降低全因死亡率和心血管死亡率，最多輕微減少非致死性心肌梗死和卒中，但增加出血風險。（2）阿司匹林用於ASCVD一級預防的適用患者選擇應非常慎重，權衡利弊。我國2017年的心血管病預防指南由於受到歷史的侷限，所建議的用藥人群過於寬泛，尤其沒有考慮我國老年人群用藥的風險；而我國很多老年人普遍在使用阿司匹林做ASCVD的一級預防，嚴重出血尤其消化道出血已引起危及老年人生命的嚴重後果。（3）阿司匹林在ASCVD二級預防中的證據明確，利大於弊。但也要注意用藥的安全性，預防或減少嚴重出血的風險。需要加強健康教育和加強心臟康復/二級預防中使用阿司匹林安全性、有效性與依從性的藥事服務，避免因阿司匹林一級預防中出現的問題干擾和影響ASCVD患者需要使用阿司匹林的治療，要正確使用阿司匹林，避免用功能食品替代阿司匹林的傾向。（4）從ASCVD一級預防的規律分析，在40歲以上的2型糖尿病患者和老年高血壓、又同時合併其他ASCVD危險因素的患者，使用低、中劑量他汀類藥物，不僅比阿司匹林更為安全，而且也處於預防、穩定或逆轉ASCVD斑塊的更上游。多種他汀類藥物已過了專利保護期，藥品價格會不斷下降，也有益於減少、控制醫療成本。同時，我國應不斷提高高血壓的控制率。血壓控制的目標是否需加以調整，應經過專家討論產生一個新的指南，必須強調降血壓才是硬道理。（5）無論如何強調改變ASCVD及其他非傳染性慢病的源頭即不健康的生活方式都不為過。每個人都是我們自身健康的第一責任人，要切實履行健康自我管理的責任。管住嘴，邁開腿；零吸菸，多喝水；好心態，莫貪杯；睡眠足，不過累；樂助人，心靈美；家和睦，壽百歲！

參考文獻（略）

本文刊於：中華心血管病雜誌,2019,47(7):513-514

作者：胡大一

單位：北京大學人民醫院心血管病研究所

正文

2019年在微信上廣泛傳播的一條藥品信息"走下神壇的阿司匹林"，在公眾引起了極大混亂。首先，這條信息未明確區分阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）一級預防和二級預防的不同地位，引用新近發表的阿司匹林對一級預防的3個陰性結果的重要臨床試驗結果，全面否定了阿司匹林預防（包括二級預防）ASCVD的作用；另一方面，針對阿司匹林在ASCVD一級預防方面的最新臨床證據和國外指南推薦，學術界出現了不同的解讀和立場。

如何堅持公眾健康利益至上的立場和綜合最新的臨床試驗結果科學循證的原則，修訂我國相關指南，尤其針對ASCVD一級預防中阿司匹林的使用迫在眉睫。

最近發表的關於阿司匹林ASCVD一級預防的3項試驗，ASCEND試驗^[1]：入組15 480例2型糖尿病患者，5年心血管事件風險<10%；ARRIVE試驗^[2]：入組12 546例無糖尿病、10年心血管事件風險17.3%的患者；ASPREE試驗^[3,4]：入組19 114例≥70歲的健康老年人均為陰性結果。2018年以前的薈萃分析結果顯示，在ASCVD一級預防中，阿司匹林可使全因死亡率下降6%~8%，可信區間接近沒有影響；而2019年的最新薈萃分析表明，包括對糖尿病患者和ASCVD中、高風險患者（10年風險>7.5%）的一級預防，阿司匹林不降低總死亡率。

綜觀所有關於ASCVD阿司匹林一級預防的研究結論：（1）高質量臨床研究證據：對全因死亡或心血管死亡最多有輕微降低，可能沒有影響（無臨床意義）；（2）中等質量的臨床研究證據：降低10年非致死性心肌梗死；（3）中等質量臨床研究的證據：最多可能僅輕微降低非致死性卒中。

2019年Eur Heart J、JAMA等雜誌相繼發表了阿司匹林用於一級預防的薈萃分析，結論一致指出，阿司匹林雖可一定程度減少心血管風險，但顯著增加嚴重出血風險，且不降低全因死亡率^[5,6]。

依據這些新的重要研究和薈萃分析，2018年歐洲心臟病學會頒佈的高血壓指南否認了阿司匹林在心血管病一級預防中的作用。新近發佈的2019年美國心臟病學院/美國心臟協會ASCVD一級預防指南明確下調了阿司匹林用於一級預防的級別，限定了使用阿司匹林一級預防的人群^[7]：（1）ASCVD風險較高，而出血風險小的40~70歲人群，可考慮使用每日75~100 mg阿司匹林（Ⅱb，A）；（2）年齡>70歲的老年人，不宜常規使用阿司匹林（Ⅲ，B）；（3）出血風險高的成年人，無論年齡大小，均不宜使用阿司匹林（Ⅲ，C）。

我國2018年1月發表了《中國心血管病預防指南（2017）》，其中阿司匹林用於ASCVD一級預防的五類人群中^[8]，顯然有相當一部分患者（如將10年預期ASCVD風險≥10%的群體列入缺少足夠證據；同時包括年齡>70歲的老年人）在現今證據看來，可能難以從該藥獲益，甚至可能有害。

綜上，我們可以得到以下結論：（1）高質量臨床研究證據表明，在ASCVD的一級預防中，阿司匹林不明顯降低全因死亡率和心血管死亡率，最多輕微減少非致死性心肌梗死和卒中，但增加出血風險。（2）阿司匹林用於ASCVD一級預防的適用患者選擇應非常慎重，權衡利弊。我國2017年的心血管病預防指南由於受到歷史的侷限，所建議的用藥人群過於寬泛，尤其沒有考慮我國老年人群用藥的風險；而我國很多老年人普遍在使用阿司匹林做ASCVD的一級預防，嚴重出血尤其消化道出血已引起危及老年人生命的嚴重後果。（3）阿司匹林在ASCVD二級預防中的證據明確，利大於弊。但也要注意用藥的安全性，預防或減少嚴重出血的風險。需要加強健康教育和加強心臟康復/二級預防中使用阿司匹林安全性、有效性與依從性的藥事服務，避免因阿司匹林一級預防中出現的問題干擾和影響ASCVD患者需要使用阿司匹林的治療，要正確使用阿司匹林，避免用功能食品替代阿司匹林的傾向。（4）從ASCVD一級預防的規律分析，在40歲以上的2型糖尿病患者和老年高血壓、又同時合併其他ASCVD危險因素的患者，使用低、中劑量他汀類藥物，不僅比阿司匹林更為安全，而且也處於預防、穩定或逆轉ASCVD斑塊的更上游。多種他汀類藥物已過了專利保護期，藥品價格會不斷下降，也有益於減少、控制醫療成本。同時，我國應不斷提高高血壓的控制率。血壓控制的目標是否需加以調整，應經過專家討論產生一個新的指南，必須強調降血壓才是硬道理。（5）無論如何強調改變ASCVD及其他非傳染性慢病的源頭即不健康的生活方式都不為過。每個人都是我們自身健康的第一責任人，要切實履行健康自我管理的責任。管住嘴，邁開腿；零吸菸，多喝水；好心態，莫貪杯；睡眠足，不過累；樂助人，心靈美；家和睦，壽百歲！

參考文獻（略）

【來源： 中華心血管病雜誌】