阿司匹林具有多種生物學效應，包括抗炎作用和減少血小板活化。這些機制解釋了阿司匹林為何會在預防動脈粥樣硬化性心血管疾病（CVD）方面有獲益，以及為何會引起不必要的出血傾向。
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雖然早期的研究表明阿司匹林可使首次心血管事件相對減少高達20%，但2018年發表的三項臨床試驗表明，心血管結局只是略有減少，其幅度與臨床顯著出血風險相當。雖然這些研究旨在澄清先前的疑慮，但卻引發了更多的爭議。這些研究中既有繼續謹慎使用的建議，也有棄用阿司匹林用於一級預防的建議。最新的美國心臟協會/美國心臟病學會（AHA/ACC）預防指南建議，“阿司匹林不宜用於CVD的常規一級預防”，並且僅限用於那些出血風險低的高危患者。
新的研究證據
ASPREE試驗招募了健康的老年受試者（n=19,114；中位年齡74歲），並隨訪了4.7年。與安慰劑相比，阿司匹林未顯著減少CVD事件（阿司匹林組10.7次事件/1000人年，安慰劑組11.3次事件/1000人年；HR，0.95；95%CI，0.83-1.08），但出血（阿司匹林組8.6次事件/1000人年，安慰劑組6.2次事件/1000人年；HR，1.38；95%CI，1.18-1.62）和全因死亡（阿司匹林組5.9%，安慰劑組5.2%；HR，1.14；95%CI，1.01-1.29）風險增加，死亡主要由癌症引起。這一結果與先前的試驗和2018年的另外兩項試驗相矛盾，必須謹慎解讀。
ASCEND試驗招募了糖尿病患者（n=15,480；平均年齡63歲），並隨訪了7.4年。與安慰劑相比，阿司匹林可減少嚴重血管事件（阿司匹林組8.5%，安慰劑組9.6%；RR，0.88；95%CI，0.79-0.97）。然而，這一獲益被大出血風險增加所抵消（阿司匹林組4.1%，安慰劑組3.2%；RR，1.29；95%CI，1.09-1.52）。
ARRIVE試驗招募了無糖尿病的中等心血管風險受試者（n=12,546；平均年齡64歲），並隨訪5年。阿司匹林與安慰劑在預防首次心血管事件方面無顯著差異（阿司匹林組4.29%，安慰劑組4.48%；HR，0.96；95%CI，0.81-1.13）。儘管試驗針對的是中等風險受試者，但CVD事件發生率要低於預期。
最近的一項薈萃分析綜合了這些研究與既往的10項試驗，發現與安慰劑相比，阿司匹林與CVD結局的總體獲益相關（阿司匹林為60.2/10000人年，安慰劑為65.2/10000人年；NNT，241；HR，0.89；95%CI，0.84-0.94）。出血風險明顯增加（阿司匹林為23.1/10000人年，安慰劑為16.4/10000人年；HR，1.43；95%CI，1.30-1.56）。沒有觀察到阿司匹林可以預防結直腸癌，雖然過去的試驗長期隨訪證明有這種效果。
一種實用的階梯式方法
是否啟動、繼續或停止阿司匹林用於一級預防，取決於患者-臨床醫生對個體危害和獲益的討論（圖1）。雖然提出了這種實用的方法，但尚未在臨床研究中經過嚴格的評估。
圖1 小劑量阿司匹林用於一級預防的實用方法
這種方法涉及到醫患共同決策（SDM）的以下幾個方面：
➤評估患者的理解水平和參與討論的積極性（步驟1）。
➤圍繞重點情況進行教育（步驟2）。CVD風險的評估和個體CVD風險因素的審查，可以使風險個體化和細化。
➤確定患者的個人偏好（步驟3），以確定哪些對患者來說是最重要的。
➤對於無明顯動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的個體，若當前沒有接受阿司匹林治療，應採取以下決策方案：①10年CVD風險＞15%、伴有結直腸癌高風險且無出血高危因素的個體，應考慮啟動阿司匹林用於一級預防；②10年CVD風險7.5%-15%的個體，需在充分討論獲益風險比的前提下確定是否用藥；③10年CVD風險＜7.5%或者伴有出血高危因素者，不應使用阿司匹林。
➤對於無明顯ASCVD但正在應用小劑量阿司匹林的個體，應採取以下決策方案：①10年CVD風險＞10%、存在結直腸癌高危因素且應用阿司匹林一級預防已超過10年者，可考慮繼續用藥；②10年CVD風險7.5%-15%的個體，需在充分討論獲益風險比的前提下確定是否用藥；③10年風險＜7.5%、應用阿司匹林時間較短（＜5年）或者伴有出血高危因素者，應考慮停用阿司匹林。
➤出現以下任何一種情況，停用阿司匹林：低CVD風險（10年CVD風險<5%），高出血風險，或患者明確表示要避免出血。
➤使用包括藥物和行為策略在內的綜合性方法，以增加CVD一級預防的廣度和有效性。
表1 CVD預防的綜合性策略
專家評論
河北省人民醫院郭藝芳教授對此評論道，目前關於阿司匹林在ASCVD一級預防中的應用可謂眾說紛紜、莫衷一是。不到一年的時間裡，國內外各大學術機構紛紛表態，各抒己見、各執一詞，其推薦建議相差懸殊。歐洲相關指南幾乎全面否定阿司匹林用於一級預防，美國指南的推薦建議也愈加保守與謹慎。相比之下，我國部分指南的態度仍非常積極。
今年發佈的《中國心血管病風險評估和管理指南》建議：對於具有多個危險因素、10年CVD風險≥10.0%的個體，權衡獲益和出血風險後可以服用阿司匹林（75~100 mg/d）進行CVD的一級預防（IIa，A）。剛剛發佈的《中國腦血管疾病臨床管理指南》建議：①在10年心腦血管事件風險＞10%的個體使用阿司匹林預防腦血管病是合理的（I，A）；②10年風險6%-10%的個體中，可以使用阿司匹林預防腦血管病（IIa，A）；③45歲以上的女性患者，特別是65歲以上的女性患者，建議應用阿司匹林（100 mg/隔日）進行卒中一級預防（IIa，B）。
無論美國、歐洲還是我國，所掌握的研究證據是相似的，由於不同國家或地區、甚至同一國家不同學術機構對現有臨床研究證據的理解不同，所做出的推薦建議可能存在顯著差異。在我國，很多具備阿司匹林治療明確適應證的CVD患者仍未得到適當治療，但也有很多不具備明確適應證的一級預防人群卻在應用阿司匹林。在此背景下，我們亟待由各相關專業專家組成的專家組，全面梳理現有證據並充分結合我國實際情況，制定出一部科學、合理且簡便可行的指南性文件，促進在臨床工作中合理應用阿司匹林。
據悉，目前我國也正在組織專家制定阿司匹林用於CVD一級預防的指南，推測這一新指南將會明顯縮小阿司匹林用於一級預防的適宜人群。此外，《阿司匹林臨床應用中國專家共識》也在制定中，讓我們共同期待新的指南和專家共識發佈。
參考文獻：
[1] Chiang KF, Shah SJ, Stafford RS. A Practical Approach to Low-Dose Aspirin for Primary Prevention. JAMA. Published online June 28, 2019. doi:10.1001/jama.2019.8388
[2] 郭藝芳. 阿司匹林爭議持續發酵：美國學者發表新觀點. 郭藝芳心前沿. 2019-6-30.
[3] 中國心血管病風險評估和管理指南編寫聯合委員會. 中國心血管病風險評估和管理指南. 中華預防醫學雜誌. 2019, 53(1):13-35.