隨著社會的發展，人們的生活方式在持續的變化，老齡化人口也在不斷的增加，使得國人糖尿病發病率呈現快速上升趨勢。據最新的流行病學調查顯示，我國成人糖尿病發病率約為11.6%，其中90%以上為2型糖尿病（T2DM）。
據不完全統計，T2DM患者中，至少一半以上合併患有冠心病等動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）。與此同時，ASCVD也日益成為T2DM患者致死或致殘的主要原因。對於T2DM患者，如何加強血糖、血壓、血脂異常及肥胖等多重心血管危險因素的綜合管理，最大限度的降低心血管事件和死亡風險，已成為臨床醫療不許面臨的新的課題。
近日，中國內分泌相關專家小組推出的《2型糖尿病合併動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應用專家共識》，對於指導醫生對T2DM合併ASCVD患者進行規範化管理，明確降糖原則及血糖控制目標，促進常用降糖藥物的合理使用，具有重要意義。
共識建議：對於T2DM合併ASCVD患者，選擇降糖藥物時，除考慮降糖效果，還應特別注意心血管安全性問題；對於血糖控制不佳的患者，在二甲雙胍等標準治療的基礎上，可優先選擇具有明確心血管獲益證據的降糖藥物（如利拉魯肽或恩格列淨）。
1T2DM患者中ASCVD危險因素的綜合管理
T2DM患者除了血糖高之外，往往合併高血壓、血脂異常、肥胖等多重心血管危險因素。因此，對於T2DM（特別是合併ASCVD）患者，在控制血糖的同時，實施生活方式干預、降壓、調脂、抗血小板治療、減重等綜合管理策略，以達到最大程度的降低心血管事件和死亡風險。
生活方式干預
對於所有T2DM合併ASCVD患者，生活方式干預應作為綜合管理策略的基礎性措施。生活方式干預包括健康教育、戒菸限酒、限鹽、合理飲食、規律運動、注意保持心理平衡等。
降壓治療
T2DM患者合併高血壓，可使ASCVD發生和發展風險顯著增加。研究顯示，控制血壓可顯著降低ASCVD發生和發展風險，而降壓治療的心血管獲益主要源自血壓控制本身。對於大多數T2DM合併高血壓患者，血壓控制目標為﹤140/80mmHg；對於年輕、無併發症、無合併白蛋白尿或糖尿病腎病（CKD）患者，收縮壓應控制在﹤130mmHg。選擇降壓藥物時，應綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性、依從性、對代謝的影響等因素。大多數患者需要至少兩種不同作用機制的降壓藥物的聯合治療。
調脂治療
T2DM患者通常合併多項血脂異常，並與ASCVD發生風險增高相關。T2DM合併ASCVD患者屬於極高危人群，藥物應首選他汀類藥物。經他汀類治療後，如非HDL—C仍不能達到目標值，可在他汀類基礎上加用貝特類、高純度魚油製劑。對於嚴重高TG血癥（空腹TG﹥5.7mmol/L）患者，應首先考慮使用貝特類、高純度魚油製劑或煙酸類藥物治療，以預防急性胰腺炎的發生。
抗血小板治療
T2DM患者的高凝血狀態是發生心血管事件的重要原因之一。在ASCVD或伴有心血管高危因素的患者中，阿司匹林可有效預防卒中、心肌梗死等心腦血管事件。對於T2DM合併ASCVD患者，應常規使用阿司匹林作為二級預防措施，最佳劑量為75—150mg/d；對於阿司匹林過敏或不耐受的患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療。對於急性冠狀動脈綜合徵（ACS）患者，可使用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療1年。
體重管理
超重或肥胖、腹型肥胖可增加胰島素抵抗（IR），使ASCVD發生風險顯著增加。不同降糖藥對體重和內臟脂肪的影響存在差異，胰島素、磺脲類藥物（SUs）及噻唑烷二酮類（TZDs）可導致體重增加；二甲雙胍可減輕體重，對內臟脂肪的影響尚不明確；胰升糖素樣肽1（GLP—1）受體激動劑和鈉—葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT—2）抑制劑既可減輕體重，又可減少內臟脂肪。因此，對於合併超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）的T2DM患者，應優先考慮使用兼具減輕體重和減少內臟脂肪的降糖藥物。
血糖管理
糖尿病是ASCVD的獨立危險因素，不同類型的高血糖狀態，包括空腹血糖（FGP）、餐後血糖（PPg）以及HbA1c的升高，均是ASCVD的危險因素。因此，血糖管理是T2DM合併ASCVD患者綜合管理策略中的重要組成部分。
對於大多數患者，HbA1c目標應控制在﹤7.0%。
對於年齡較大、糖尿病病程較長、存在低血糖高危因素的患者，HbA1c目標應控制在﹤7.5%或﹤8.0%。
對於慢性疾病終末期患者，如紐約心臟學會（NYHA）心功能Ⅲ—Ⅳ級、終末期腎病、中重度認知功能障礙等，HbA1c控制目標可適當放寬至﹤8.5%。
2T2DM合併ASCVD患者的降糖藥物治療
具有心血管獲益證據的降糖藥物：目前，明確具有心血管獲益的降糖藥物包括二甲雙胍、恩格列淨及利拉魯肽。
具有心血管效應為中性證據的降糖藥物：羅格列酮、吡格列酮、甘精胰島素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀及利司那肽的心血管效應為中性，既不增加也不降低心血管事件發生風險。
其他降糖藥物
小 結
降糖治療的目標不僅僅是單純控制血糖，更重要的是減少糖尿病併發症（特別是心血管事件）、降低死亡風險，從而改善患者的遠期預後。生活方式干預是T2DM患者降糖治療的基礎性措施，應貫穿於降糖治療的始終。如果單純生活方式干預不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。對於合併ASCVD的T2DM患者，尤應注意心血管安全性問題，並且優先考慮選擇具有心血管獲益證據的降糖藥物。
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