冠心病心絞痛是由於冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞或/和冠脈痙攣,導致心肌缺血、缺氧而引起的臨床綜合徵。是臨床常見病，多發病，治療週期較長。現代醫學認為,脂質代謝紊亂及脂質沉積是重要的病理因素之一,在此基礎上形成的冠狀動脈粥樣硬化是其病理基礎。《金匱要略》明確指出胸痺的病機為“陽微陰弦”,即認為胸中陽氣不足、陰邪乘虛上襲陽位而痺阻心脈是病機關鍵。筆者臨床觀察發現本病屬腎陽虧虛者常見,說明腎陽虛是發病的根本原因,腎陽虛則心陽不足,進而寒凝、瘀血、痰濁等陰邪隨之內生為重要的致病因素。筆者長期深入臨床，運用扶陽法防治冠心病方面卓有成效。現將此法簡要介紹如下，以弘揚扶陽學術思想及相關診療經驗，茲就相關機理探討及臨床病例分析報告如下。
”1.扶陽法用於冠心病的理論基礎
冠心病屬於中醫“胸痺”範疇，古人對其病機早有論述，如《素問•痺論》“心痺者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《靈樞•五邪》“邪在心，則病心痛”；漢•張仲景《金匱要略》中亦有論述：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痺而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛，知在上焦，所以胸痺心痛者，以其陰弦故也”。《金匱要略心典》對“陽微陰弦” 注云：“陽微，陽不足也；陰弦，陰太過也。陽主開，陰主閉，陽虛而陰乾之，即胸痺而痛。痺者，閉也。”此言之胸痺心痛病機，亦可推類於冠心病。“陽微”與“陰弦”並見，說明冠心病的主要病機為陽虛陰乘，邪正相搏，故日“陽微陰弦”。“陽微”一則為上焦陽氣不足，即心肺陽氣虧虛；二則為中下焦陽氣不足，即脾腎陽氣虧虛，尤以腎陽虧虛為主。而“陰弦”一是陰寒、痰濁、水飲、血瘀類病邪痺阻胸陽；二是中下焦陽氣不足對上焦的影響。陰寒、痰濁、血瘀為冠心病發病的主要原因，而心、脾、腎陽氣虧虛是導致陰寒、痰濁、血瘀發生的根本原因，為發病之本，這是胸痺心痛“本虛標實”的實質。
國醫大師路誌正教授認為，本證出現的腎心痛可由腎虛及心，或心病及腎，心腎同病。腎陰虛不能上濟心陰，腎陽虛不能溫煦心陽，水火失濟，心腎不交。筆者認為胸痺乃陽氣不足，陰寒內盛所致，故採用扶陽法防治冠心病臨床療效顯著。因陽氣是人身的主導，正如《素問•生氣通天論》所論述：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”。扶陽派著名醫學家鄭欽安先生在《醫理真傳》中說：“子不知人之所以立命者在活一口氣，氣者陽也，陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然百病不作。陽氣不足，稍有阻滯，百病重生”。著名中醫學家盧鑄之、盧水定也在著述中論述陽氣的重要性：“人之生成，存在於天地之中，陰陽之內，五行之間，一切動靜都隨陰陽之氣機而轉，業醫者須識得《內經》所論：凡陰陽之要，陽密乃固”，提示人們要認識到人體陽氣的極端重要性，倡導扶陽的學術見解，在辨證論治之中，當始終遵循扶持和輔助陽氣為治病要領。陰陽學說是中醫學術的理論核心，元陰元陽為人身生命之根本。扶陽理論與其他中醫學術流派具有本質區別的觀點是認為：陰陽兩綱雖說是互根的關係，陽氣為主，陰精為從。須陽氣密於外，陰精才能內守。因而“扶陽”學派認為陰陽學說的核心是“陽主陰從”。認為陽氣在人生命活動中起著決定的作用。認為失去了陽氣的化生溫煦，陰精也不可能形成存在。冠心病心絞痛核心病機為陽氣不足，陰寒內盛，乃本虛標實，故在治療上必當以扶陽治本為主，祛痰化瘀治標等為輔。
2.臨床驗案舉隅
2.1基本資料
患者劉xx，男性，69歲，主因“胸悶、喘憋、心慌反覆發作5年餘，加重1月餘”就診。患者5年餘前無明顯誘因出現胸悶、喘憋、心慌等症狀，每於氣候變化時發作，未系統診治。2年前患者自覺胸悶、心慌加重，至外院就診，查冠脈CT示：左右冠狀動脈未見有意義狹窄。診斷為“冠心病”，予藥物控制，間斷服藥，症狀稍緩解，病情控制尚平穩。1月來患者無明顯誘因胸悶、喘憋、心慌等症狀加重，不能緩解，遂來就診。刻下症見：胸悶、心慌、喘憋，動則加劇，無胸痛、放射痛，咳嗽咳痰，痰色黃質粘，時有頭暈、腰痠、雙下肢麻、脹感，雙下肢畏寒，周身乏力，口乾，飲水量多，納食可，食後腹脹，小便頻急，夜尿5－6次，大便可，眠可。既往高血壓病病史8年餘，規律服藥，血壓控制尚可；心律不齊病史4年餘，2月前診斷為房顫。慢性支氣管炎病史30餘年；慢性阻塞性肺氣腫病史5年餘，間斷服藥控制。近20天內患者2次出現一過性意識喪失，每次持續30s，可自行恢復，未系統診治。查體：T 36.5○C，P 92次/分，R 14次/分，Bp 123/81mmHg。口脣色暗，胸廓對稱，呈桶狀，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在幹鳴音。心率103次/分，心音強弱不等，心律絕對不齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹陷性水腫。舌淡紅，舌邊尖紅，苔黃白相間，體胖，有裂紋，有點刺，有齒痕，脈沉細弱。
2.2輔助檢查
心電圖：房顫心律。生化檢查：BNP940pg/ml（正常0－125pg/ml）。TG1.23mmol/L，TCH5.28mmol/L, HDL1.61mmol/L，LDL3.29mmol/L。BUN5.42mmol/L，Cr91umol/L。心臟彩超：EF 60 ％，右房輕大（41*57mm），餘房室內徑正常；各瓣膜形態結構未見異常；二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度返流；TRVmax：246 cm/s，PG：24 mmHg，TI法估測SPAP：34 mmHg。室間隔輕厚（11.6mm），各節段室壁運動未見異常；二尖瓣流速單峰69cm/s；升主動脈及其根部不寬，搏動良好，主肺動脈不寬。冠脈造影及冠脈PCI術：圖1.左冠脈左前降支中遠段見70％×20mm狹窄，迴旋支、右冠狀動未見明顯狹窄。冠狀動脈造影結論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，累及左冠脈前降支。前降支置入EXCEL3.0×24mm一枚。
圖1.冠脈造影圖片，左圖為左、右冠脈造影圖片，右圖為前降支支架置入術後圖片。
2.3 診斷
中醫診斷:胸痺，氣陰兩虛，痰濁內阻。
西醫診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，慢性穩定性心絞痛，心律失常，慢性心房顫動，心功能Ⅱ級。2. 慢性支氣管炎病，慢性阻塞性肺氣腫合併感染，3.高血壓病3級（極高危），4.高脂血症，5.暈厥原因待查，一過性腦缺血發作？
2.4分析與治療
2.4.1基本病情分析 患者老年男性，為慢阻肺合併冠心病穩定性心絞痛患者，其冠心病、心絞痛病史較長，本次入院前2年曾行冠脈CT示：左右冠狀動脈未見有意義狹窄。但藥物治療效果差，反覆陣發胸悶。1月來患者無明顯誘因胸悶、喘憋、心慌等症狀加重，冠脈病變具體情況不清。本次入院，行冠脈造影檢查，左冠脈左前降支中遠段見70％×20mm狹窄，置入EXCEL3.0×24mm一枚。患者為房顫心律，BNP940pg/ml（正常0－125pg/ml），心臟彩超：EF 60 ％，右房輕大（41*57mm），餘房室內徑正常。考慮較輕的維持正常射血分數心力衰竭。
中醫辨證：患者為老年男性，久病體弱，有多年的肺脹病史。久病導致肺虛，痰濁停滯於心胸，每因外感誘發病情發作加劇。患者本次發病，以“胸悶、喘憋、心慌”為主訴，乃是由於外邪引動伏痰，致使痰濁閉阻於心脈，導致胸痺。痰濁盤踞胸中，淤阻心脈，同時也阻遏中氣，導致肺氣不利，因而出現胸悶，心慌及喘憋、口脣青紫等症；同時久病傷氣，所以頭暈，周身乏力，遇勞加劇；痰濁中阻，脾胃運化不利，升降失常，胃氣不能和降，則見食後腹脹，水液輸布失常，則出現口乾，多飲；痰濁阻肺，肺氣不利，鬱而化熱傷陰，故而咳嗽咳痰，痰色黃質粘；肺脹日久，母病及子，傷及腎陽，陽氣虛衰，胸陽不振，故見腰痠、雙下肢麻木、欠溫、腫脹；年老體衰，腎陽不足，開合失司，膀胱失約，導致小便頻急，夜尿5－6次。舌淡紅，舌邊尖紅，苔黃白相間，體胖，有裂紋，有點刺，有齒痕；脈沉細弱為陽虛痰濁內阻之象。故本病辨病為胸痺，辯證氣陰兩虛，痰濁內阻，病性本虛標實，病位在心、肺、脾、腎。
圖2. 圖A為冠脈PCI術前舌像，圖B為冠脈PCI術後1個月舌像。
淡紅舌一般認為正常舌色，其心臟血管功能較好，故冠心病患者見此舌象者其病理改變一般尚不嚴重。苔黃白相間，提示患者有熱象存在。
舌與熱病的重要意義，早在《內經》就已引起了重視，如《靈樞•熱病》說：“舌本爛，熱不已者死。”在溫病學中，舌的變化最具有預報價值，無論舌苔的變化或舌質的改變，都能靈敏地反映熱病的進展。如舌苔由白→黃→灰→黑，舌質由紅→絳→紫，提示熱病的衛→氣→營→血轉歸變化和熱邪由上焦逐漸深入下焦。
一般認為，冠心病慢性穩定性心絞痛淡紅舌比例較高，紫類舌稍低，瘀斑瘀點不顯，白厚苔為主，性質多膩或正常，舌形以正常及胖大齒痕舌為主；提示血瘀稍輕兼有氣虛，邪實稍輕且熱象不顯。
觀察冠心病患者的舌像變化有助於進行冠心病的臨床分型,同時觀察舌像變化有利於判斷病期,早期診斷疾病,判斷病情嚴重程度,提示預後,從而指導臨床治療。
2.4.3治療 綜合上述辯證觀點，一診：患者為胸痺合併肺脹，以痰濁阻絡為標，以陽氣虛衰，又兼肺陰虧虛之氣陰兩虛為本；治療要遵循急則治標，緩則治本的原則，分清主次病證。患者當前胸痺為重，會危及生命，肺脹當前並未有危及生命的喘脫傾向，故而治療應以胸痺為急，兼治肺脹。所以治法以豁痰，宣痺通絡，兼以扶陽益氣養陰。擬方：瓜蔞15g，薤白10g，制附片10 g，乾薑6 g，蘇子10g，白芥子9g，葶藶子10g，黃芪15g，白朮10g，砂仁10g，炙甘草6 g，服7劑。方中瓜蔞化痰開結降逆；薤白、附子、乾薑辛溫通陽。蘇子、白芥子化痰降氣，止咳平喘，佐以葶藶子，瀉肺祛痰加強平喘。黃芪、白朮、砂仁益氣健脾、燥溼開胃。二診：患者胸悶、喘憋，咳嗽咳痰症狀好轉，仍有頭暈、腰痠腿軟，雙下肢畏寒，乏力，口乾等症，上方去瓜蔞、薤白、葶藶子，加川芎10g，熟地20 g，當歸18 g，牛膝10g，加大溫補腎陽之力，此方服7劑。1個月後三診，患者訴服藥後症狀明顯好轉，胸悶心慌症狀只在勞累後出現，腰痠減輕，足漸溫，精神可，可適當勞動。查看舌脈：舌淡紅，舌邊尖紅，苔薄黃，體胖，有裂紋，有齒痕，脈沉實有力。此時患者主要是以脾腎陽虛為主，法當溫補脾腎。囑患者以人蔘歸脾丸合金匱腎氣丸為主配合飲食營養堅持長期調養。
3.討論
回顧此病人的治療，貫穿病程始終的治療思路乃是溫陽。方中附子、乾薑取四逆湯救逆回陽之意，旨在溫補腎陽。冠心病為血氣同病，心陽不足是其病因。因此在治療冠心病的時候，需要特別注重溫補腎陽而振奮心陽。附子一藥，受古今眾多名醫之推崇，張景嶽稱附子為“藥中四維”，稱其“大能引火歸原，制伏虛熱，善助參芪成功，尤贊術地建效。無論表證裡證，但脈細無神，氣虛無冗所當急用”。扶陽著名醫家鄭欽安氏則指出“凡一切陽虛諸症”均可應用，不必病至少陰方用。現代藥理研究顯示：附子具有明顯的強心，抗心律失常作用，同時還有擴張血管，增加血流，改善血液循環的作用，此外，附子還具有免疫調節，抗寒冷，提高耐缺氧能力，心肌保護等作用。故在冠心病患者的治療中，以重用附子、乾薑等藥溫補腎陽治本，瓜蔞、蘇子等藥化痰開結降逆治標收穫良效不無道理。
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