WATCHMAN病例競賽 規範操作獎
WATCHMAN™封堵技巧分享
3D-TEE輔助評估左心耳封堵病例
術者：周浦醫院 李新明寧忠平團隊
專家點評
該病例術前多角度測量評估左心耳形態，術中嚴格參考食道超聲雙平面影像靠下靠後穿刺房間隔，最後通過PASS原則評估封堵器位置、穩定性、壓縮比及殘餘漏大小，符合標準後完成釋放。本病例為開展左心耳封堵手術的醫院提供了完美的範例，只有依照標準流程，才能最大程度降低併發症，使得患者獲益最大化。
病史簡介
· 患者：女性，81歲，因“反覆胸悶、心悸10年，加重1天”入院。
· 既往史：有糖尿病耐量異常病史、冠心病病史、腔隙性腦梗死病史
· 輔檢：心電圖：房顫伴快速心室率；ST段I aVL V4 V5 V6壓低約0.5-0.75mm，T波I aVL V4 V5 V6低平或倒置；頭顱CT提示1.腦內多發腔梗及缺血灶。2.老年腦改變。頸動脈超聲：雙側頸動脈斑塊形成。心超：左房增大（43mm）少中量二尖瓣反流， 少中量三尖瓣反流，肺動脈收縮壓46mmHg。
· 高中風風險、高出血風險、且有過腦梗史，心裡壓力過大，家庭負擔重，遂行左心耳封堵
術前食道超聲檢查
術前利用TEE排除心耳血栓，觀察心耳形態，預估手術難度
45° 3D-TEE 和 90° TEE 顯示心耳有兩個分葉。最大開口直徑為23.7mm，深度為18.3mm
食道超聲雙切面指導房間隔穿刺
穿刺位點選擇靠下靠後的位置便於導引鞘的軸向與心耳開口保持一致。
利用鞘管進行心耳造影
心耳直徑：21.82，有效深度：23.32.，Mark標測：20.23
豬尾進入左心耳遠端，沿豬尾送入導引系統大鞘至心耳口部，通過大鞘快速推入造影劑，使心耳完全顯影。並進行直徑、深度測量和校準
食道超聲及DSA指導下送入導引系統
食道超聲及DSA指導下送入導引系統，為鞘管進入心耳保駕護航
沿導引鞘送入watchman封堵傘
術前3D TEE測得直徑為23.7mm
DSA測得直徑為21.8mm
可用深度23.3mm
選擇27mm封堵傘
排氣時通過借1mm，獲得工作深度。
沿導引鞘送入，對齊Mark環。
緩慢展開，略微牽拉固定。
通過造影和牽拉確認封堵效果
展開後，做造影以及牽拉試驗判斷封堵傘的即刻封堵效果及穩定性。
效果滿意後，行食道超聲評價PASS原則。
展開後通過TEE判斷即刻封堵效果
47°， 24.3mm 壓縮比 10%
90°， 21.9mm 壓縮比 18.9%
136°， 22.5mm 壓縮比 16.7%
136°， 露肩 5mm 無殘餘分流
滿足PASS原則後，牽拉並釋放
牽拉穩定後，逆時針旋轉軸芯3~5圈釋放封堵傘，再次造影評估封堵效果
TEE評估釋放後效果
釋放後，3D顯示封堵傘固定良好，與心耳壁牢固貼緊。周邊沒有殘餘空隙，多普勒結果顯示與釋放前相比沒有位移，無殘餘分流。
結 論
· 高齡、高卒中風險、高出血風險的患者，左心耳封堵的臨床收益要大於房顫射頻消融。
· 術中利用3D-TEE的模式，可以提前對心耳的周邊組織及解剖形態有所瞭解，準確評估心耳直徑，便於選擇尺寸合適的封堵傘一次展開成功。
· 全麻和超聲指導下穿間隔與鞘管巡航可以有效降低心包填塞的併發症。
· 釋放後再次進行3D-TEE評估和彩色多普勒評估有助於45天隨訪後進行對比，評價內皮化進程。
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