付華 VS 夏雲龍：左心耳封堵與導管消融是否應同時進行

房顫的導管射頻消融術在臨床上應用近20年，已經被證明是房顫安全、有效的治療手段；左心耳封堵術(LAAC)通過封堵左心耳預防血栓形成，可以降低房顫患者血栓栓塞事件，進一步減少卒中風險。房顫的一站式消融策略近年來在各地陸續開展，倍受關注。兩者結合，是利是弊？應同時進行還是分開進行？四川大學華西醫院付華教授與大連醫科大學附屬第一醫院夏雲龍教授對此展開精彩辯論：

正方：付華教授 VS 反方：夏雲龍教授

正方觀點付華：左心耳封堵與導管消融應同時進行

導管消融+左心耳封堵：同時進行，一次解決！

房顫治療目前面臨的問題是：(1)近乎不可治癒；(2)卒中防治，困難重重；(3)手段不少，選擇困難；(4)成本考慮。而一站式治療策略，消融和封堵同時進行，可以有效解決以上問題！

1.滿足房顫治療核心需求：卒中預防、改善生存

導管消融技術的進步和器械的發展，可以極大改善消融效果，但不能證實防止卒中，而且複發率確實較高。左心耳封堵能夠有效預防血栓形成，進一步減少卒中風險。導管消融+LAAC的“一站式”或“Hybrid雜交”手術，不僅能緩解症狀，改善生存，最大程度防止卒中，而且可以避免長期服用抗凝藥物的出血併發症，雙劍合璧，效果更優，是最好的選擇。

2.分次進行顧慮重重

導管消融與LAAC分開進行，理論上是可行的，存在以下幾種情況：(1)先消融再封堵：消融後，如何確定房顫/房速不再復發，觀察期多久？這種監測需要維持多久？證據證明，二次或三次消融能夠提高整體成功率，但仍達不到100%。如果復發，無止境地做下去嗎？(2)先封堵再消融：目前尚未考慮成熟。

3.聯合手術優勢：節省時間與經費成本

患者同臺先後完成導管消融與LAAC兩種手術的方式，不光可以節省時間成本，明顯縮短整體手術時間1小時以上，也為患者節約經濟成本，且手術總費用降低1萬元左右。

4.不增加手術風險

目前所能查到的研究表明，一站式手術總風險不增加，而且一次手術同時達到兩個目的。

因此我們強烈推薦在高卒中風險、高出血積分的患者，特別是不願意服藥或者無法服藥的那些患者人群中，推廣一站式手術方案，一次性解決懸在患者頭上的兩把劍！

反方觀點夏雲龍：左心耳封堵與導管消融應分次進行

心房顫動導管消融+封堵一站式——別急！

1.你對消融有沒有信心？

如果你對消融有信心，何必選擇封堵？

消融的信心，即對於房顫導管消融複發率高的問題，實際上也是一個爭議話題，而且應該附加前置條件。例如，1999年大連醫科大學附屬第一醫院首例房顫導管消融患者，歷經18年目前仍然維持竇律。而我院對早期100例房顫導管消融治療患者的10年左右隨訪，成功率仍約70%。這說明，在合理患者選擇的情況下是能夠達到較低的複發率的。尤其近期在導管消融技術和器械進步的情況下，我們單中心經驗，在合理患者選擇基礎上，全麻、三維指導下的壓力導管消融，採取遞進式策略，持續性房顫隨訪一年的複發率僅約20%。所以消融手術真的讓我們如此悲觀，悲觀到一次竇律的等待都不需要，直接進行封堵？我想答案是：別急！

如果你對消融沒有信心，何必進行消融？

如果你真的對消融沒有信心，那為什麼要給患者做消融呢？直接封堵就可以了，何必一站式！如果說為減輕症狀進行消融，房顫消融不成功如何減輕症狀？如果說消融即使成功後血栓風險仍不能排除，需要進行封堵，那麼“消融成功後血栓風險仍然來源於左心耳”證據充分嗎？而且目前已經有眾多臨床真實世界研究數據顯示，房顫消融患者長期隨訪可以降低卒中等風險。所以，在眾多證據仍不充分的情況下，進行一站式消融+封堵，別急！

2.對於左心耳封堵術的患者選擇，僅僅依託CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分是否已經足夠？

左心耳封堵確實是安全性越來越好，整體手術併發症維持在2%-3%左右。但是對一些CHA2DS2-VASc評分2-3分患者，年卒中風險僅僅在3%左右。導管消融風險之外，同時再額外承擔封堵術帶來的2%～3%的手術併發症風險，是否真的需要一站式那麼急？

3.對於房顫遠期復發的可能，是否有必要現在就採取措施來預防根本不知道會不會發生的風險？

這就好比因為闌尾有風險，從小就要割掉是否真的有必要。對於房顫遠期復發，我們仍面臨系列問題：遠期復發之前的竇律情況下，左心耳功能對於左房功能的價值如何？即使面臨消融後遠期復發，假如僅有負荷很少的幾次30秒的房顫，其來源於左心耳的血栓風險如何？就像冠狀動脈狹窄我們不會對所有的輕中度病變預防性放置支架；就像80歲以上老人房顫發生風險高而且很多會存在栓塞與出血高危，當我們沒法預測老人何時出現房顫，卻不會80歲以上老人都去預防性進行左心耳封堵一樣，不應該所有患者都進行一站式處理。所以說，消融同時直接封堵似乎是“一勞永逸”，但並不一定真的有益！

4.關於經濟效益

同時放置能節省手術費用，但也是基於兩個手術患者都需要的情況下。在房顫發生危險因素控制越來越被強調的當下，如果把封堵器植入的這部分錢先省下來，醫生用來更嚴格地控制患者的相關危險因素，是不是患者有可能受益更多呢？

所以綜合來看，如果房顫加左心耳封堵一站式手術方案，我們未知的內容太多，沒有必要急於開展，循證醫學證據仍然不足，在今天不能解決的情況下，對於一站式的操作，請別急!

付華教授迴應：

其實我們發展一門新的技術，就是因為醫學上有很多問題我們一直無法回答，或者一直回答不了。但選擇左心耳封堵手術是基於兩個基本認識：第一，房顫患者的栓子90%來源於左心耳，必須要解決。第二，房顫患者終身服藥的出血風險，我們真的負擔不起。

夏雲龍教授迴應：

現在確實是很多問題無法回答，大家怎麼處理臨床病人的情況，要有更多的思路和解決方案，不僅僅是一站式解決方案，包括如何評估患者，如何選擇更好的治療方案，如何開展臨床試驗來評估房顫負荷和血栓風險的因果關係，都是我們需要思考和實踐的。

辯論後的網絡調查結果

總結

夏雲龍教授：我們之所以設立這個議題，也是因為沒有一個統一的答案或者標準。這也是我們辯論的初衷，求同存異，共同發展。

宋尚明教授：無論是房顫患者的左心耳封堵還是射頻消融，都需要更多的臨床試驗證據來支持。我們在實際臨床工作中也需要根據患者情況來綜合治理房顫，謝謝各位！