由於現行指南中沒有針對新發亦或是陳舊性左束支傳導阻滯（LBBB）明確的診斷標準，因此，“福爾摩斯醫生”拋出問題：急診收治胸痛伴心電圖顯示LBBB的患者，此時有兩種情況，第一STEMI造成的新發LBBB伴胸痛症狀，需要再灌注治療（中華醫學會心血管病學分會《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》強烈推薦視為心肌缺血的I級指徵），第二陳舊性LBBB，無需再灌注治療。同道能有把握正確診斷並評估是否需要再灌注治療嗎？
有人說，如果有患者以往的心電圖，則可以簡單判斷出新發或陳舊性的LBBB。不幸的是，多數患者往往不會好好留著自己的檔案。因此，這次“福爾摩斯醫生”將詳細解讀Shvilkin A.等學者提出關於判斷新發與陳舊性LBBB的新觀點。
【選擇題】
首先，“福爾摩斯醫生”請同仁判斷圖1中兩張心電圖，何為新發LBBB（<24小時）？何為陳舊性LBBB（>24小時）？
圖1
答案：（A）新發LBBB，小於6小時；（B）陳舊性LBBB，15天后
同樣都是LBBB，怎麼區分是新發還是陳舊呢？
Shvilkin A.等學者於2010年在《Heart Rhythm》中提出，取胸導聯中QRS波群最深的S波振幅比上最大T波的振幅（不一定在同一胸導聯），若max S/T<2.5可以初步判定為新發LBBB。
圖1A中max S/T（測量見圖2A中V2導聯的S波及T波）為19/14=1.35＜2.5；圖1B中max S/T（測量見圖2B中V2導聯的S波及T波）為25/8=3.12>2.5。因此，“福爾摩斯醫生”初步斷定圖1A為新發LBBB，圖1B是陳舊性LBBB。
圖2
同時，Shvilkin A.等學者也對新發LBBB和陳舊性LBBB做了定義（表1）。
表1
【討論】
為什麼可以用QRS波群振幅與T波振幅的比值來分辨新發與陳舊性LBBB？
首先，“福爾摩斯醫生”帶大家稍微複習一下上一期的T波記憶（【必殺技】起搏器心電圖：如何鑑別T波記憶與缺血性T波）：T波記憶是指在一段時間的異常心室激動（間歇性左束支阻滯、室性期前收縮、右室起搏、室性心動過速、心室預激）終止後，能引起隨後的竇性心律出現時間依賴性T波倒置。以LBBB（圖3A、B）為例，由於心臟記憶T波向量會追隨異常的心室激動向量，因此可在相應的導聯（III、aVF及V1～V5導聯）出現T波倒置（圖3C、D）。T波記憶分為短期記憶和長期記憶。短期記憶常發生在短時間的異常心室激動後，T波倒置一般持續數分鐘至數小時不等。長期記憶常發生於長時間的異常心室激動後（例如持續右室起搏），T波倒置持數小時至數天。不管是短期記憶還是長期記憶，開始時T波振幅都是最低的或最高的，隨著時間的延長，逐步恢復正常。
根據上述T波記憶隨時間逐步恢復的原理，Shvilkin A.等學者類推新發及陳舊性LBBB產生的復極電重構也會造成繼發性T波改變，這一點目前已眾所周知。Shvilkin A.接著再進一步推測LBBB產生的繼發性T波改變也會隨著時間的延長而振幅減低，尤其在發病的第一個24小時內對T波向量的方向、時限及振幅影響最大。
圖3：A LBBB心電圖；B LBBB心電向量示意圖，除極時異常心電向量在額面向量（紫色箭頭所示）從朝向I、II、aVL導聯多表現為R型，故III導聯為QS型，aVF導聯為rS型，胸導聯背離V1～V5導聯為QS型（紅色箭頭所示）；C T波記憶LBBB心電圖；D T波記憶心電向量示意圖，額面電軸的復極方向（藍色箭頭所示）記憶LBBB時的除極方向，故I、II、aVL導聯T波直立，III、aVF導聯T波倒置；在胸導聯復極方向一樣背離V1～V5導聯（綠色箭頭所示），記憶LBBB時的除極方向，故T波倒置
此外，Shvilkin A.等學者用圖1A及圖1B描繪了新發LBBB與陳舊性LBBB的心電向量圖（圖4）。從心電向量圖發現，陳舊性LBBB的QRS波群向量大於新發LBBB（T波則是新發LBBB大於陳舊性LBBB），推測是因為心臟的結構性重構（向心性肥大或心腔擴大）。心電向量圖（圖4）取QRS波群向量環最遠端與T波向量環最遠端之比，得出的結論是圖4A-1的QRS/T約是1.6，而圖4A-2的QRS/T約為3.2。
圖4：心電向量圖。A-1示新發LBBB胸導聯平面，QRS/T約是1.6；A-2示陳舊LBBB胸導聯平面，QRS/T約為3.2；B-1示新發LBBB額面向量；B-2示陳舊LBBB額面向量。胸導聯平面可見新發LBBB及陳舊性LBBB的QRS波群振幅與T波振幅相對關係；但新發LBBB及陳舊性LBBB的QRS波群振幅與T波振幅在額面相差不大
Shvilkin A.等學者統計：若以12導聯胸導聯max S/T<2.5診斷新發LBBB，其靈敏性為100%，特異性為89%；若以心電向量圖QRS/T<2.25診斷新發LBBB，其靈敏性為100%，特異性為96%。因此Shvilkin A.結合上述兩者的特點，制定：胸導聯max S/T<2.5，同時心電向量圖QRS/T<2.25，診斷新發LBBB的靈敏性可高達100%，特異性高達96%～98%。
最後，“福爾摩斯醫生”用圖5帶著大家回顧經歷AMI後3位不同患者，新發（小於24小時）到超過24小時LBBB的QRS波群及T波的演變：圖5A、B與C比較，A、B均為新發LBBB，QRS波群振幅低、T波振幅較高，經過心電向量圖計算，A、B、C中QRS/T比值分別是2.18、1.56、4.38。符合Shvilkin A.提出判斷新發與陳舊性LBBB的診斷標準。
圖5：A、B新發LBBB；C陳舊性LBBB（下方數值代表QRS/T）
【結論】
儘管2013年AHA/ACC《急性ST段抬高型心肌梗死處理指南》指出新發或疑似新發LBBB視為STEMI等危症，但是多數病例出現LBBB時，因無既往心電圖比較，無法判斷是陳舊還是新發。Shvilkin A.等學者提出的方法，在無既往心電圖參考下，以12導聯胸導聯max S/T<2.5為準則，不失為初步診斷新發LBBB的良策。臨床中，若心內科和急診科同仁可以根據入院心電圖判斷為陳舊性LBBB而非新發，除可以大大減少患者進行有創的心導管治療，還可以避免漏診，此乃患者一大福音。
參考文獻
[1]Shvilkin, A., B. Bojovic, B. Vajdic, I. Gussak, K.K. Ho, P. Zimetbaum, et al., Vectorcardiographic and electrocardiographic criteria to distinguish new and old left bundle branch block. Heart Rhythm the Official Journal of the Heart Rhythm Society, 2010. 7(8), 1085-1092.
[2]Malozzi, C., G. Wenzel, K. Karumbaiah, M. Courtney, and B. Omar, Chest pain associated with rate-related left bundle branch block and cardiac memory mimicking ischemia. Journal of Cardiology Cases, 2014. 9(3), 87-90.
[3]Rosenbaum, M.B., H.H. Blanco, M.V. Elizari, J.O. Lázzari, and J.M. Davidenko, Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory. American Journal of Cardiology, 1982. 50(2), 213-222.
[4]Shvilkin, A., H.D. Huang, and M.E. Josephson, Cardiac memory: diagnostic tool in the making. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2015. 8(2), 475-482.
❂ 作者簡介
趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學航天中心醫院心內科。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。
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