「“綠寶書”」頻率依賴性束支阻滯誤診為心梗

由我國一百多位一線骨幹醫生共同創作的《心血管內科醫生成長手冊》（小編將其簡稱為“綠寶書”），正在緊張地印刷、分發中，就要與廣大醫生見面了。“心在線”將摘取該書精華中的精華，陸續推出，關注該書的廣大醫生可以先睹為快啦。

小編本次摘取的是該書第3章第4節的“心電圖解讀與臨床案例”部分。這部分內容超級實用，可以說心臟科醫生在每天的工作中都會碰到這樣的情況。作者以一個個生動的案例，形象地講解了心電圖重要波形改變的研判。

之前，我們通過具體的案例瞭解了一些心電圖機使用的小技巧，也介紹了11個ST段抬高的故事。從這期開始，我們將陸續推出一些心電圖心律失常的診斷與處置案例。這一章節的作者是該書主編，福建省立醫院鄭煒平副主任醫師。

案例故事

病房裡新收住了一位老年男性患者，主訴咳嗽、咳痰、氣喘1周，擬“肺部感染”收住入院，既往有腦出血病史1年。入院時查肌鈣蛋白陰性，心電圖大致正常。1周後常規復查心電圖發現：II、III、aVF導聯有Q波形成、左束支傳導阻滯、ST-T改變。

因為該患者有腦出血後遺症，可能對疼痛反應或表達較遲鈍，經管醫生考慮是否在住院期間出現無症狀或胸痛症狀不明顯的下壁心肌梗死，予以氯吡格雷、阿司匹林雙聯抗血小板治療，低分子量肝素抗凝，阿託伐他汀穩定斑塊，硝酸甘油擴冠治療，並急查肌鈣蛋白、CK-MB均正常。

因為目前已經在下壁形成Q波，且心肌酶學已正常，故沒有再考慮積極介入治療。有意思的事情發生在第二天，心電監護提示，患者心率慢時II導聯R波恢復直立，複查心電圖II、III、aVF導聯Q波消失，V1~V3胸導聯R波明顯，ST段恢復正常，心電圖恢復入院時形態。查二維超聲心電圖：射血分數為62%，無節段性室壁運動異常。

本組醫生為此進行了一次小討論。目前急性心肌梗死為“1+1”診斷模式：心臟生物標誌物（最好是肌鈣蛋白）超過參考值上限的第99百分位值（即正常上限），並有下列至少1項心肌缺血的證據，（1）心肌缺血臨床症狀，（2）心電圖出現新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導阻滯，（3）心電圖出現病理性Q波，（4）影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常。因此，即使患者有典型心電圖改變，如無心肌酶學變化，醫生應慎重考慮急性心肌梗死診斷是否成立。

本例患者不但心肌酶學水平始終正常，無臨床症狀，無室壁運動異常，心電圖表現也不典型。事後觀察II、III、aVF其實是rS波，只不過這個r波太小，容易誤判為QS波。而次日心率減慢心電圖恢復成入院時形態，亦旁證II、III、aVF為rS波，是頻率依賴性左束支及左前分支傳導阻滯，因為心梗形成Q波短期內一般不會突然消失。

經本組醫生討論，即使是頻率依賴性束支傳導阻滯，亦可能與心肌缺血有關，慎重起見可保留阿司匹林抗血小板治療，停用氯吡格雷和低分子量肝素。

心得與體會

本例患者頻率依賴性束支傳導阻滯被誤診為心梗將有什麼後果？我們應當注意本例患者曾發生過腦出血，如無心肌梗死，給予雙聯抗血小板聯合低分子量肝素治療不但沒有帶來臨床收益，反而增加出血風險，可謂得不償失，應停用。

專家簡介

鄭煒平，醫學碩士，福建省立醫院心血管專業副主任醫師，碩士研究生導師。從事心血管專業10餘年，對心血管內科常見病的診治和無創電生理診斷積累了豐富的臨床經驗。丁香園心血管專業版塊、醫學統計學版塊負責人。擔任《實用心電學雜誌》編委及國內多個專業期刊審稿專家。第一作者在SCI、CSCD等專業期刊發表論著10餘篇，專家筆談、系統綜述、譯著10餘篇，主編《聰明統計學》、《內分泌那些事兒》。主持和參與國家基金及省廳級科研項目多項。對主流3D建模軟件和編程軟件有較為深入的研究，設計的三維心臟模型及醫學軟件獲國家專利1項，軟件著作權2項，其成果在臨床、教學和科研中得到廣泛應用。

座右銘：做人要知足、做事要知不足、做學問要不知足。

來源：《心血管內科醫生成長手冊》

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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 劉倩

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