「乾貨」AMI合併傳導阻滯的心電圖診斷與鑑別

心血管病心在線心在線 2017-08-05

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死，心電圖可有進行性變化易判斷。然而，當AMI合併傳導阻滯時心電圖有哪些特徵？應如何鑑別？第三軍醫大學新橋醫院全軍心血管病研究所鍾杭美教授，結合病例對此進行了詳解。

一、心肌梗死合併傳導阻滯的心電圖診斷

1.心肌梗死合併傳導阻滯的發生率

有研究表明：AMI中，心臟傳導阻滯的發生率為30.5%，在合併房室阻滯病例中下壁明顯高於前壁，在合併束支阻滯病例中前壁顯著高於下壁。

2.AMI合併房室阻滯

急性下壁心肌梗死合併房室阻滯：具有下壁心肌梗死心電圖的特徵，同時合併：①一度房室阻滯：P-R間期延長≥0.22s；②二度房室阻滯：二度Ⅰ型、Ⅱ型及2:1房室傳導阻滯；③高度房室阻滯：是急性下壁心肌梗死常見併發症，發生率25%～28%左右；④三度房室阻滯：相對較少。

病例1：男性，76歲，發作性胸悶4天。臨床主要診斷：冠心病，急性ST段抬高型下壁心肌梗死。冠狀動脈造影：前降支近段狹窄40%，中段狹窄60%；迴旋支近段多處狹窄，最大狹窄處約70%；右冠近、中段狹窄70%，中段以遠完全閉塞。

心電圖主要診斷：①竇性心動過速（心房率104次/分）；②一度及二度房室傳導阻滯（多呈2:1）；③ST-T段改變；④急性下壁心肌梗死（結合臨床相關檢查）；⑤不完全性右束支傳導阻滯（圖1）。

圖1

3.AMI合併室內阻滯

（1）合併完全性右束支阻滯（CRBBB）

心電圖主要特點：①CRBBB時心室除極的起始向量與心室正常除極的起始向量無本質差別，發生AMI時Q波不被掩蓋；②發生AMI時，CRBBB的ST-T段形態改變由繼發性轉為原發性，ST段、T波變化的特點與不合並CRBBB的AMI一樣；③AMI合併CRBBB時，QRS波終末部分形態不變。

病例2：男性，68歲，冠心病，PTCA術後2周餘。

心電圖診斷：急性前間壁心肌梗死合併完全性右束支阻滯（圖2）。

圖2

（2）合併完全性左束支阻滯（CLBBB）

心電圖診斷，傳統觀念：①V₅、V₆、Ⅰ、aVL導聯出現Q波；②Cabrera徵：V₂~V₄導聯S波有切跡；③Chapman徵：V₅、V₆、aVL導聯R波升支有切跡；④Ⅲ、aVF導聯出現Q波，aVF導聯Q波時限超過50ms。

1996年國外學者Sgarbossa等提出了3個獨立的心電圖診斷標準，內容為：①ST段同向性（與QRS主波方向一致）上抬≥1mm（5分）；②V₁、V₂、V₃導聯ST段下移≥1mm（3分）；③ST段異向性（與QRS主波方向相反）上抬≥5mm（2分）。評分3分以上特異性很高，如僅有第3條則需進一步檢查明確。

病例3：男性，64歲。冠狀動脈造影：左前降支、迴旋支完全閉塞，迴旋支中、遠段中、重度狹窄。

床邊心電圖診斷：竇性心律，急性廣泛前壁心肌梗死，CLBBB（圖3）。PCI術後1月餘，心電圖診斷：竇性心律，CLBBB，亞急性前壁心肌梗死，ST-T段改變（圖4）。

圖3

圖4

二、鑑別診斷

1.心肌梗死合併CRBBB

心肌梗死合併傳導阻滯特別是房室傳導阻滯診斷與鑑別並不困難，但合併CRBBB時需要與肺栓塞進行鑑別。據文獻報道，肺栓塞以肺型P波、CRBBB、電軸右偏和順鐘向轉位等右心表現為主；心肌梗死以T波倒置、S段壓低及抬高等心肌缺血損傷表現為主；有研究表明，肺栓塞組患者中出現CRBBB、電軸右偏、肺型P波、S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ的比例高於心肌梗死組，而出現ST段壓低及抬高的比例明顯低於心肌梗死患者。

2.心肌梗死合併CLBBB

CLBBB的患者心肌常常會出現不同程度的病變，因此，對心肌梗死合併CLBBB患者的心電圖變化要進行動態觀察，並及時進行心肌標誌物測定，以利於診斷的準確。特別提示：單純CLBBB心電圖中的異常Q波和ST-T段的特徵性變化，對於心肌梗死合併CLBBB的診斷有重要參考價值。

三、臨床預後

許多研究表明，AMI合併心臟傳導阻滯的患者，在住院期間心力衰竭、心源性休克、惡性室性心律失常發生率，及住院期間死亡率均明顯高於無傳導阻滯的患者。同時，Kurisu等發現，在前降支和多支病變的患者中，CRBBB者死亡率高於無CRBBB者。在AMI患者中，間歇性或新診斷的CRBBB可以預測冠狀動脈病變的嚴重性，也可以顯示近期臨床結果或介入治療的成功率和結局。

此外，有研究對RBBB的冠心病患者的臨床特點分析發現：①臨床特點：年齡較大，男性多見，既往多有心肌梗死史，糖尿病、高血壓、高血脂發生率高；②危險因素越多，冠狀動脈造影診斷的冠心病發生率越高；③冠狀動脈造影顯示：合併RBBB的冠心病患者3支病變最多見，且絕大多數病變累及前降支。也有研究表明：急性前壁心肌梗死合併新發完全性房室傳導阻滯的患者，冠狀動脈病變嚴重，心肌壞死麵積大，心功能差。

四、小結

1.診斷要點：下壁心肌梗死合併房室阻滯、下壁心肌梗死合併CRBBB、前間壁心肌梗死合併CRBBB，各具特徵，易於診斷；前間壁、前壁心肌梗死合併CLBBB，應綜合多項指標診斷。

2.臨床預後：AMI合併心臟傳導阻滯的患者，年齡大、危險因素多，心力衰竭、心源性休克、惡性室性心律失常的發生率高。

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編輯潘歡┆美編柴明霞┆製版崔鳳娟

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