「讀心有術」088期：存在左束支阻滯的急性心梗應該這樣診治！

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《讀心有術》心電圖判讀

088期

題幹

64歲男性，主因胸悶、大汗1h入急診室，述有高血壓、高脂血症病史。規律就診於社區醫生處，回憶醫生曾說他有某種傳導阻滯，他的基線心電圖如圖47A。生命體徵平穩，血壓130/90mmHg，脈搏72bpm。查體有大汗，餘無陽性發現。針對胸部不適症狀予硝酸甘油，症狀不能完全緩解，後予嗎啡，行心電圖47B。

問題：基線心電圖47A提示哪種“阻滯”？根據心電圖47B可作出何種診斷？需要什麼治療？

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答案

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診斷：47A：竇性心律，左房異常（肥大），左束支阻滯伴ST-T異常；

47B：竇性心律，左束支阻滯，急性下壁、前側壁心肌梗死。

解析：心電圖47A示節律規整，心率75bpm。每個QRS波前均有P波，PR間期恆定（0.18s），P波在I、II、aVF和V4-V6導聯正向，因此為竇性心律。II、V3-6導聯P波增寬且有切跡，V1-2導聯P波負向，符合左房肥大（或異常）。QRS波時限延長（0.14s），呈典型的左束支傳導阻滯（LBBB）形態，I、V5-6導聯寬R波，V1導聯呈深QS型。電軸極度左偏，在-30°～-90°之間，符合左前分支阻滯的電軸，但在LBBB存在時不能診斷，因為左前、左後分支均已經阻滯，無法向心室肌傳導激動。I、aVL和V3-6導聯可見繼發於LBBB的ST-T改變。QT/QTc間期延長（420/470ms），校正了增寬的QRS波後時限正常（380/425ms）。

心電圖47B示節律規整，心率72bpm。每個QRS波前均有P波，PR間期恆定（0.18s）。P波在I、II、aVF和V4-V6導聯正向，因此為竇性心律。QRS波時限延長（0.14s），呈LBBB形態，I、V6導聯寬R波，V1導聯呈深QS型。然而，II、III、aVF和V5-6可見顯著的ST段抬高2-5mm；I、aVL可見ST段壓低，較心電圖47A明顯，是下壁心肌梗死的鏡像改變。此外，II、III、aVF和V5-6導聯T波高大、對稱。可診斷急性下壁、前側壁心肌梗死。

存在LBBB時，由於左室激動不再通過正常的希浦系統傳導，而是從右束支和右室心肌傳導，左室的異常（如左室肥厚、心包炎、缺血、陳舊心梗、電軸偏移）無法得到確切診斷。此時的急性心梗可以通過Sgarbossa標準診斷：

1.任一導聯ST段與QRS波同向時，ST段抬高≥1-2mm；

2.V1-3導聯ST段壓低≥1mm；

3.ST段與QRS波反向時（即QS或rS型），ST段抬高≥5mm。

儘管Sgabossa標準多用於LBBB時，但實踐證明在起搏心律時也適用，甚至可能在任何通過心肌直接激動的情況下都適用，包括室性心律和預激綜合徵時。

儘管本例存在LBBB，通過心電圖改變可診斷急性下壁STEMI，包括超急性T波、ST段抬高和鏡像ST段壓低等現象。重要的治療：儘快恢復灌注，可行PCI（支架）治療或應用溶栓藥物。（翻譯：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 姜運秋）

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