醫師多點執業至今10年，各方輪番設限均告無效，以公平談判達成人事契約是關鍵。
中國中醫科學院望京醫院骨科的主任醫師溫建民，和單位領導有過小摩擦。雙方的分歧點，正是多年來醫生圈裡公開的祕密——“飛刀走穴”。
所謂“飛刀走穴”，就是醫生接私活，去其他醫院接診或手術。“飛刀走穴”長年盛行，一來市場的需求實在很大，二來醫生也有不菲的外快可賺，可謂“供需兩旺”。唯一不滿的，當然是醫生所在單位的院長們。
院長們不願放人，就會制定很多限制措施。溫建民說，“一些醫院規定科主任或副高以上醫師不能外出多點執業，要24小時隨叫隨到。一旦發現，要麼就地免職，要麼降級處理。再加上扣罰獎金、取消評優資格等等，醫生們誰還敢去？”
有一次，某位院長委婉地和溫建民說，“注意點。”溫建民火了，“我的專家號，排著隊地要。那些患者拖家帶口地跑來北京找我，為了做一個‘拇外翻’的手術，可能要排上大半年。我把技術帶到下面去，有什麼不好呢？”
“大不了不當這個科主任了，你們看著辦。”溫建民說。最後，醫院也沒處理他。
溫建民曾任全國政協委員，任職期間他一直呼籲讓醫生們的外出執業行為“陽光化”，不再陷於“飛刀走穴”的灰色地帶。
事實上，“陽光化”的醫生多點執業，早已是國家層面的號召，也是2009年以來中國新一輪醫改的重點舉措，旨在加大醫療領域人力資源的自由流動，滿足群眾求醫問藥的巨大需求。
然而，收效並不顯著。官方數據顯示，目前全國多點執業的醫師為11萬餘名，僅佔全國執業醫師總人數（339萬）的3.2%。
相較之下，“飛刀走穴”在今天依然大行其道。一項調查顯示，55％的醫生稱“所在醫院的醫生‘走穴’現象普遍”，近三成醫生表示自己曾經“走穴”過。
一項國策推進十年而鮮有成效，原因何在？早期，主管部門在政策施行上的“明放實收”或是主因；時至今日，從中央到地方，政策全面放開的趨勢已日益明顯，多點執業的改革成效，將更多地取決於市場多方的博弈與選擇：原醫療單位、多點執業單位對醫師資源的競爭和談判能力，以及醫生們基於自身收益的權衡與選擇。
這也體現出多點執業政策的兩面性：一方面，政策制定者期望其破解醫療資源流動滯塞、分級診療裹足不前的困局，而醫生們則寄望其還自己以“自由之身”，與醫療機構平等地達成供需契約，走向自由執業之路。
一場“陽光”下的醫師人才流動已經開局。結局註定不會簡單。
從“明放實收”到全面解禁，走了整八年
自國家層面正式提出醫生多點執業倡議，至今已有十年。
2009年3月，中央發佈《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，被視為新一輪醫改的開局。《意見》中首次提及“研究探索註冊醫師多點執業”。
時隔僅半年，當時的衛生部即發佈《關於醫師多點執業有關問題的通知》，對多點執業的範圍作了三類劃分，前兩類分別是：醫師執行政府指令，實施對口醫療支援；多個醫院間簽署合作協議的框架下，醫師可在合作醫院執業。顯然，這兩類所謂“多點執業”，均屬政府與醫院指派或主導性質，之前早有實踐。
真正意義上的醫生自主的多點執業，被劃為第三類，也即“醫師受聘在兩個以上醫療機構執業”。對此，上述《通知》作出了幾點限制：
其一，要求各地試點須經衛生部批准後方可實施；其二，醫生去其他醫療機構執業，須經原單位和當地衛生主管部門的雙重審批；其三，醫生在省級範圍內的多點執業點，原則上不超過3個。
及至2011年，衛生部再就多點執業進一步制定細則。在當年6月發佈的《醫師多點執業管理暫行辦法》的徵求意見稿中，進一步要求：
醫生欲多點執業，其原單位和多點執業的另兩個醫療機構之間，須簽訂相關協議；須經原單位批准，醫師方可受聘其他醫療機構；醫生須在原單位完成診療任務，並不擔任行政職務。
上述多點執業，限定在本省。醫師如要跨省受聘，必須經其原醫療機構所在地的省級衛生局的批准。
不難看出，截至2011年的《徵求意見稿》，對醫生多點執業的探索，當時的衛生行政主管部門的主旨，限制大於放開，約束大於推動。
首批試點的省份，有廣東、雲南、北京等地，試點效果幾近於無。據瞭解，當年廣東全省僅有100多名醫師提出申請，集中在精神科、 康復科等“非熱門”科室，醫師們選擇的第二、第三執業點，多以民營醫院為主。
2011年，江蘇省在全省範圍推行試點，但直到2013年，全省僅432名醫師註冊多點執業資格，其中申請到社區衛生服務中心執業的只有87人。
第一批試點的結果，顯示多點執業的實施路徑，已經偏離了推動醫務人員流動、引導優質醫療人才走向基層的初衷。
或許是鑑於衛生主管部門一家推動不力，2015年，中央五部委發出《關於推進和規範醫師多點執業的若干意見》。五部委除含國家衛計委之外，發改委、人社部、中醫藥管理局和保監會亦參與其中。
較之前述2011年衛生部發布試行的多點執業實施細則，此次五部委的《意見》不再設立多點執業點“原則上不超過三家”的數量限制；醫生受聘的其他醫療機構，也無需與醫生所在的原醫療機構簽約；同時，還提出了“探索實行備案管理”。
然而，2015年的《意見》在某些關鍵領域，仍未有明確的突破。最重要的一點是：醫生欲多點執業，儘管無須所在地衛生行政主管部門的批准，但仍需原“醫療機構同意”。
這一罩在醫生頭上的最大的“緊箍咒”，直到2017年才被摘掉。當年，國家衛計委發佈《醫師執業註冊管理辦法》，要求醫師確定一家醫院作為主要執業機構，並向該醫院所在地的衛生主管部門申請註冊；由此，醫師在其他醫療機構執業，只需備案即可，再也不需要獲得原單位的批准了。
《管理辦法》還提出了醫師跨省多點執業的規範做法：醫生欲受聘跨省的醫療機構，須向後者所在地的衛生主管部門申請註冊。
至此，距2009年新醫改首次倡議多點執業的八年之後，就多點執業的諸多限制終於全面“解禁”了。
地方試點，步子“更猛”
中央層面的政策實施細則在“收”、“放”之間多有波折，地方上的探索與實踐則往往走得更“猛”。
早在2013年7月，深圳市報備廣東省衛生廳的《深圳市醫師多點自由執業實施細則》中提出，在深圳註冊的醫師申請多點執業，只要在深圳市衛計委的指定網站簡單備案即可，無須原單位批准，也不用報市衛計委審批。
《細則》本意是要繞開院長審批，打破醫師流動僵局。就在廣東衛生廳即將向全省系統發文的前一刻，深圳市政府以深圳市法制辦的名義，緊急將該《細則》的報備從省廳撤回。時任廣東省衛生廳主持醫改的副廳長廖新波透露，“該方案在衛生部的內部會議上引起了很大的爭議，反對者認為步子邁得太大了。”
“假如你是衛生廳長，你希不希望全省的病人都集中到廣州來看病？假如你是縣衛生局長，你希不希望你縣裡的病人都跑到省裡去看病？”那幾年，廖新波不斷呼籲放開多點執業，讓醫生流動起來。
一波三折。到了2016年，深圳市衛計委官方宣佈，本地註冊醫師多點執業不再需要經過第一執業地點醫療機構的審核同意。隨後，廣東省即在全省範圍內推廣深圳的網上備案制。
深圳與廣東之外，浙江省也早在2017年國家層面政策全面放開之前，探索醫生的多點執業乃至“自由執業”。
2014年10月，浙江省衛計委發佈省內《醫師多點執業實施辦法》的徵求意見稿。當地醫師欲多點執業，只需在多點執業所在地的衛生主管部門登記備案。對於副主任醫師以上職稱、重點或緊缺專業的醫技人員，可在浙江省內任一醫療機構內執業，無需辦理多點執業登記——此為“自由執業”。
公立醫院：要麼放手，要麼協商
從地方到中央，政策逐步放開是一方面，醫院的阻力是另一方面。
2015年，在中國醫院院長年會上，北京某三甲醫院院長在接受媒體採訪時坦言，在目前分級診療完善之前，大醫院患者數量不減的情況下談多點執業“不會有好結果”，“沒有哪個公立醫院的院長，會允許他的全職職工去搞多點執業。”
面對多點執業在政策上全面放開的大趨勢，院長們的心態十分複雜，主要有四方面的擔心：
一是擔心沒人幹活。“如果醫生要出去兩天，我是不同意的。”一家三甲醫院院長說，“國外可以自由職業，但國內公立醫院只有一種用人方式——全職。從管理者角度來看，醫生和我籤的是全職合同，卻有近40%的時間在外面。那誰來填補這些工作量？”
二是擔心不好管理。“院長們能容忍‘飛刀’，不能容忍多點執業。這是因為，多點執業是明目張膽地把旗幟亮出來，這就意味著軍心是動搖的，都是跟院長對著幹。給人感覺，這個隊伍散了，不好帶了。”
三是擔心“白培養”。住院醫師規範化培訓的主要模式為“5+3 ”，即一名合格的醫生除了要接受五年的醫學教育，還要在醫院接受三年住院醫師的規範化培訓。多數院長認為，多點執業導致公立醫院對醫生的培訓白費了，使醫院在人力資源上的投入回報率降低。
四是擔心患者分流。醫生外出一般有三種情況：政府指令，醫聯體之間的流動，主動受聘到民營醫院。“政府指令，院方不會有意見；醫聯體之間的流動，可以把基層患者引流到大醫院，院方也沒有意見。但大量優秀的醫生主動受聘外部醫院，把在原單位看不完的病人，分流到簽約的民營醫院去，院長們就會緊張了。”上海市第一婦嬰保健院原院長段濤說。
要多點執業不是不可以，先把分內之事幹好再說——這幾乎成為所有公立醫院的共識。但如何區分本職、分內工作，成為一個模糊地帶。為此，公立醫院在“反多點執業”上有過一些“土政策”。
北京同仁醫院兩位主任，因未經批准多點執業及分流病人等原因被處分。醫院決定免去二人主任職務，取消2016年度評優評先資格，分別扣罰12個月、10個月的獎金，並將二人相關違紀問題移送市衛計委醫政部門處理。
2017年，武漢科技大學附屬天佑醫院的精神科主任胡一文，因多點執業被醫院通報免去了科主任職務。根據醫院通報，胡一文未經醫院允許到民營醫院兼職坐診，違反了醫院《關於嚴禁在職職工擅自在外兼職的有關規定》。
這些院長們制定的“土政策”，在廣東省人民政府參事曾其毅看來，都是“小雞肚腸”。
“我在擔任院長的時候，就不反對多點執業。”曾其毅談到，醫生要成為大專家，需要病例去磨礪。如果本院手術量不夠，專家到外面去做手術，這有助於醫生水平提高。“這個醫生在外面出名，無形中，是給醫院的品牌貼金。”
在曾其毅看來，醫生們在哪裡執業，是受市場供需規律的影響。院長應該去想法子，怎麼才能留住人才？
段濤在院長任期內採取的辦法是，允許醫生完成本職工作後，一週中有一天到一天半的時間去多點執業。“單單堵是沒用的，醫生還是會偷偷跑出去飛刀或會診。飛刀的醫療事故風險太大；而同意他們會診，需要每次簽單子、蓋章，是件麻煩事兒。辦了多點執業後，起碼對醫生有了法律保護。”
中山大學孫逸仙紀念醫院的做法比較開明。“我有好幾個同學在那工作，他們在很多地方執業，甚至開醫療機構。快到了退休年齡，院方會定好年薪，再協議好，一個星期看多少專家門診、完成多少教學任務。”曾其毅說，這些醫生往往對醫院感激不盡。
總之，面對多點執業，院長們無外乎兩個選擇——不放手或放手。不放手，就乾脆利落地解聘——“你必須在我這全職，否則就不簽約”；放手，就是和醫生們談條件——“如果院長想留住人，可以提高福利待遇，或者談好多點執業的時間範圍。”曾其毅直言，多數院長要麼怕得罪人，要麼不願管這個事，就把責任推給了社會。
“大多數情況下，對於醫生們的外出執業，院長們都基本上是睜一隻眼閉一隻眼。”某三甲醫院的醫生透露。
於是，也就有了多年來，一方面多點執業推進不力，一方面“飛刀走穴”大行其道的局面。
醫生：兩種選擇，兩種心態
面對多點執業政策的逐步放開，也面對長期以來院方的複雜心態，醫生們也在基於自身的利益，作出自己的選擇。
政策的鬆綁並沒有讓陳陽動心。從一個二本的醫學院全科專業畢業後，她在老家的基層醫院實習了一段時間，有了想去大醫院的念頭。於是，她發奮苦讀，考上了夢寐已久的中山大學中山醫學院的研究生。
當她再次畢業，到中山大學附屬第三醫院報到時，穿上醫院發給她的白大褂，她衝進廁所哭了。沒有誰能知道，為了踏入中山三院這個大平臺，她付出了怎樣的努力，有過怎樣的焦灼。因為太需要這個平臺，陳陽因此暗暗地下決定，要好好在醫院裡學本事。
現在，她已經是一名主治大夫。談起多點執業，她搖了搖頭，“我是個年輕大夫，臨床技能還需要提升，多點執業並不利於知識的沉澱。因為很多醫院的診療思維、用藥習慣不同，年輕醫師去多點執業，學習過程可能會太亂。而且，年輕醫生並不一定能找到好的執業平臺。要是給院長知道，也不好解釋。”
於是，她不願離開醫院平臺，更願意留在醫院裡，走發SCI（科研論文），升專家、教授這條路。
與陳陽這種年資淺的醫生不同，本文開頭所述的望京醫院骨科主任醫師溫建民，屬於“有本事、有資格”的醫生。如今，政策明確只要網上註冊報備，醫師即可多點執業。溫建民對此十分欣慰，自己多年的政協提案終於有了成效。他前幾年退休了，在本職工作時間之外，會在全國多點執業。“醫生不是某個院長的私有財產，而是整個社會的資源，他們應當流動起來。”
基於客觀的市場需求，當前多點執業的醫師中，以主任醫師為主。據“醫途無憂”2017年的統計，主任醫師是多點執業市場中需求量最大的部分，佔了多點執業醫師的68.8%。其次是副主任醫師，約佔總數的29.4%。
另據“醫學界智庫”近期發佈的調研數據，2018年，27%的醫生多點執業收入在月均2000-5000元之間；月均收入在5000-10000元之間的佔21%；多點執業月均收入達到1萬元以上的比例為16%。
當然，也有一些大牌專家並不想多點執業。原因有很多，一是不想和院長過不去，只想好好地呆在醫院晉升；二是與多點執業相比，“走穴”不必改變聘用方式和聘用關係，行醫時間和地點更加寬鬆，收入也更豐厚。
民營醫院：不僅要留住人，自身也要發展
放寬多點執業，對於民營醫院而言顯然是利好。國新辦發表的《中國健康事業的發展與人權進步》白皮書指出，2017年，在全國註冊多點執業的醫生中，到社會辦醫療機構執業的超過70%。
然而，原上海復旦大學附屬華山醫院神經外科主任醫師、BDG冬雷腦科創始人宋冬雷表示，相對於公立醫院，如今民營醫院的吸引力還嫌不夠。如果平臺太小、設備不全，很多醫師就不願過來執業。如果民營醫院自身發展過硬、口碑較好，醫生自然都會湧過來。
《2018年中國醫師執業現狀調研報告》顯示，在問到醫師“多點執業的原因”時，“額外收入”這個原因佔70%，“給別人幫忙”佔43%，“提升個人知名度”佔39%。而被問到在相同報酬前提下，選擇多點執業機構的標準時，“醫院的口碑”、“專業契合度”是醫生們最多的選擇，其次是“醫護專業性”和“硬件齊全度”。
為了吸引人才，宋冬雷認為民營醫院可從兩方面著手：一是提高醫師收入。專家外出執業的報酬應遠高於其在公立醫院的收入，至少是兩倍以上；二是從成長途徑入手，民營醫院病源很多、手術質量較高，年輕醫生才會得到訓練。
多點執業，一直被視為促進醫療資源下沉、破解分級診療困局的良方，但在曾其毅看來，“多點執業政策的本質是歸還醫生的權益。”以這一出發點來看多點執業，曾其毅認為，最重要的是要形成一種契約精神，在明確醫生和公立醫院、民營醫院的契約後，各方公開敞亮地去談條件。
譚卓曌|撰稿
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