近年來,隨著生活水平的提高及飲食結構的改變,我國高尿酸血癥及痛風患者大幅增加。有道是「細節決定成敗」,那麼,痛風患者在日常生活中,需要注意那些細節?醫生又應當如何管理患者呢?
急性發作期
1. 一般治療
禁止局部熱敷、按摩、鍼灸、理療等,抬高患肢,關節制動,保護受累部位免受損傷。
嚴格限制海鮮、動物內臟、大骨湯、火鍋、菌菇、豆製品等高嘌呤食物,儘量選擇牛奶、蛋類、新鮮果蔬(蘑菇、香菇、菠菜、菜花除外)、細糧等低嘌呤食物。
忌酒(尤其是啤酒)及甜飲料,多喝水(每天 2000~3000 ml)、多排尿,以增加尿酸的排洩。
2. 止痛治療
「急性發作期」治療宜早不宜遲,用藥越早,效果越好,最好是在發病 12 小時以內給藥。
(1)消腫止痛首選「非甾體類抗炎藥」,如依託考昔 120 mg,1 次/日;或塞來昔布 200 mg,2 次/日;或布洛芬 0.4g,3 次/日等。
此類藥物有損傷胃腸道粘膜的副作用,可配合服用一些抑酸劑(如奧美拉唑)或胃粘膜保護劑(如硫糖鋁)以減少藥物的不良反應。另外,也可局部外用雙氯芬酸二乙胺乳膏劑。
(2)秋水仙鹼是緩解痛風急性發作的特效藥,缺點是副作用(如腹瀉、嘔吐)較大。痛風發作時立即口服 2 片(1 mg),1 小時後再服用 1 片(0.5 mg);12 小時後,可酌情再服 1 片。之後每次 1 片,2~3 次/日,直至症狀緩解。療程不超過兩週,腎功能不全者需減量。
(3)臨床上,當非甾體消炎藥、秋水仙鹼等常規止痛藥效果欠佳或者存在用藥禁忌時(如患者同時合併腎功能不全),可以短期使用糖皮質激素,如強的鬆 20~30 mg/天(0.5 mg/kg·d),症狀緩解後可逐漸減量停藥,總療程 7~10 天。
(4)「痛風性關節炎」是尿酸鹽結晶沉積在關節及周圍軟組織中引起的無菌性炎症,不是細菌引起的感染性炎症,故抗生素治療無效,切勿濫用。
3. 降尿酸治療
如果患者在痛風急性發作前一直在服用降尿酸藥物,仍可繼續服用;如果之前未服用降尿酸藥物,則急性期暫不宜加用,而宜等到急性期症狀緩解 2 周之後再加用降尿酸藥物,以避免因血尿酸顯著波動導致病情反覆。
4. 鹼化尿液
痛風急性期鹼化尿液可以促進尿酸鹽結晶的溶解及尿酸排洩,防止形成尿路結石,急性期可加服碳酸氫鈉,每次 0.5~1 g(1~2 片),3 次/天,使尿 pH 維持在 6.2~6.8。
注意:「鹼化尿液」並不是說 PH 值越高越好,尿液過度鹼化(尿 pH>7.0),不僅可導致鹼中毒,而且容易形成鈣鹽結石。因此,在服用促尿酸排洩藥期間,應定期監測患者尿液 PH 值,根據檢查結果及時調整小蘇打用量。
慢性緩解期
1. 尿酸控制目標
為了防止病情反覆,患者應儘量保持血尿酸長期穩定達標,治療目標是把血尿酸控制在 360umol/L 以下,對於伴有痛風石的痛風患者,則要求把血尿酸控制在 300umol/L 以下。
2. 生活方式管理
緩解期的痛風患者儘管沒什麼自覺症狀,仍須堅持低嘌呤飲食,多喝水,忌酒,防止關節受涼或受傷,注意控制體重。
目前認為,肥胖所致的「胰島素抵抗」是痛風發病的主要病理基礎,從某種意義上說,「控制體重」比「管住嘴」還重要。
3. 使用降尿酸藥物
(1)用藥時機
如果單純改變生活方式不能使患者血尿酸水平控制達標,則應依據高尿酸血癥形成原因(是合成增加?還是排洩障礙?),合理選擇降尿酸藥物。初發痛風應在關節炎症狀緩解 2 周後啟動降尿酸藥物治療。
(2)定期複查
降尿酸藥物(如別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等)都有一定的副作用,用藥期間,需定期複查血常規、肝腎功能,以便出現問題能夠及時發現並採取措施。
(3)注意事項
血尿酸濃度下降的速度越快、幅度越大,發生「轉移性痛風」的風險越大。因此,降尿酸藥物應從小劑量開始,逐漸加量。
例如,別嘌醇應從 50~100 mg/天起始,逐漸增加至常規治療量 300 mg/日。
首次服用別嘌醇者,應先做 HLA-B5801 基因檢測,結果陽性者,避免使用別嘌醇,並根據具體情況調整用藥。
服用別嘌醇期間,要特別注意皮膚改變,如果出現瘙癢、皮疹、咽痛及發熱等不適,應立即停用上述藥物並複查血常規等。
4. 加強患教
(1)降尿酸藥物的使用必須規範。與糖尿病、高血壓等慢性病一樣,痛風患者往往也需要長期維持用藥。
擅自停藥很可能會導致尿酸上升及病情反覆。患者應在專科醫師的指導下,配合生活方式干預,用最小的藥量將血尿酸控制在目標範圍,以減少可能的藥物副作用和治療費用。
(2)不要輕信虛假廣告。痛風與糖尿病一樣,同屬於代謝性疾病,雖可有效控制,但目前尚不能根治。民間流傳或廣告宣稱的根治痛風的偏方、祕方,不可輕信,謹防上當。