'頸“脊髓生理曲度”，你是否在意？'

來源：史建剛 骨科在線脊柱專業副主編

作者：海軍軍醫大學附屬長征醫院骨科醫院脊柱二科 楊海松 史建剛

前　言

“頸椎手術的治療原則是什麼?”這是臨床工作中經常被提及的一個問題。“徹底減壓”“恢復頸椎生理曲度”等等答案已經可以脫口而出。當我們不假思索的說出這些答案的時候，是否真正明白了其中的深意?

脊柱在人類進化的過程中，逐漸形成了頸椎、胸椎、腰椎及骶椎4個生理曲度。眾所周知，脊柱這一中軸骨骼，最核心的功能是保護椎管內的脊髓及神經根，使其保持在“正常的”“舒適的”生理狀態，從而發揮正常功能。脊髓一旦脫離了這一“生理狀態”，再完美的脊柱也會失去其存在價值。因此，從這個意義上來講，頸椎手術在實現徹底減壓的同時恢復頸椎生理曲度，其最本質的核心是恢復頸脊髓的生理曲度，使其儘可能處於“舒適的”生理性前凸狀態。

頸椎生理曲度

人體端坐或站立時，從側方看人的頸部似乎是直的，但包繞於內的頸椎並不是直的，而是在其中段有一向前凸出的弧度。這一向前的弧形凸起，在醫學上稱為“頸椎的生理曲度”。這是人體生理的需要，同時也是頸部脊髓、神經、血管等重要組織正常解剖生理的需要。正常頸椎生理曲度值約為10°～40°，臨床測量主要有以下3種方法¹(圖1)。

圖1 頸椎生理曲度的測量方法：

A.Cobb角法；B.Jackson生理應力曲線法；

C.Harrison後緣切線法

許多學者做了關於頸椎生理曲度與頸椎術後療效關係的相關研究。Uchida K認為，頸椎生理曲度的改變，導致頸脊髓受到前方椎間盤、骨贅及韌帶的壓迫，通過前路手術減壓的同時糾正頸椎生理曲度，相對於只給予徹底減壓而未恢復頸椎生理曲度的後路椎管擴大成型術患者來說，療效明顯增加²。Lau D通過對比後路椎管擴大成形術與椎板切除植骨融合內固定術治療多節段頸椎病的療效後，得出結論，頸椎生理曲度應該被看做是增加術後療效的一個非常重要的因素³。Buell TJ也認為，頸椎生理曲度變直甚至後凸，可增加脊髓縱向牽張應力、增加髓內壓力並減少脊髓動脈血供，從而導致症狀加重或者影響術後療效⁴。但也有很多作者持不同觀點。Patel S提出，採用頸後路手術治療頸椎病，其術後Nurick評分的變化與頸椎曲度糾正的程度無明顯相關性⁵。Shamji MF認為，頸椎手術中改善生理曲度，是否能夠增加術後療效仍然是未知數⁶。

悉數這些文獻我們發現，作者只是將聚焦點放在了頸椎的生理曲度，卻忽視了導致患者臨床症狀出現的最根本原因是頸椎管內的脊髓與神經根，而不是頸椎，忽視了頸脊髓的生理曲度。因為我們在臨床中發現，頸椎的生理曲度不能完全代表頸脊髓的生理曲度。

頸脊髓生理曲度

正常狀態下，頸脊髓生理曲度與頸椎生理曲度保持一致。但在臨床中發現，部分患者雖然頸椎生理曲度正常，但頸脊髓的生理曲度消失、後凸甚至完全變形。還有部分患者輕度頸椎後凸，但頸脊髓的生理曲度更差，出現了兩者“脫軌”現象(圖2)。這種情況主要存在於多節段頸椎病或者伴有頸椎後縱韌帶骨化的患者，行後路手術導致了脊髓向後漂移⁷，偏離了其原本“向前凸”的“舒適的”生理狀態。雖然實現了徹底減壓(MRI顯示脊髓形態良好，無壓迫)，但是臨床中發現，部分患者症狀無明顯改善，甚至雙上肢麻木症狀加重。因此，並不是脊髓向後漂移的距離越大，獲得的臨床效果越好。文獻亦報道，後路術後頸脊髓向後漂移的程度與術後療效無明顯相關^8,9。過度的脊髓漂移導致前方神經根張力過大，影響患者術後神經恢復^1,10。這也解釋了為什麼頸椎後路手術後，頸椎MRI顯示脊髓無任何壓迫，但很多患者的症狀，尤其是雙上肢麻木症狀卻沒有明顯改善，甚至部分患者症狀加重的原因，是因為脊髓漂移導致其失去了正常的生理性前凸。

圖2 頸脊髓生理曲度與頸椎生理曲度“脫軌”：

A.頸椎生理曲度正常，頸脊髓生理曲度變直；

B.頸椎生理曲度正常，頸脊髓生理曲度局部後凸；

C.頸椎後凸，頸脊髓生理曲度後凸更甚

筆者通過連接頸椎MRI矢狀面上C2到C7脊髓中心的弧線來評估頸脊髓的生理曲度，大體分為前凸、變直、後凸、S形、反S形及局部凸出6種類型(圖3)。通過比較頸脊髓 的生理曲度與患者術後JOA評分的關係發現，前凸及變直術後JOA評分最高，後凸、S形次之，反S形及局部凸出兩種類型JOA評分最差。前凸及變直組頸椎生理曲度好於其他類型，後凸及S型與反S形及局部後凸組頸椎生理曲度無明顯差異。

圖3頸脊髓生理曲度分型：

A,前凸；B,變直；C,後凸；

D,S形；E,反S形；F,局部凸出

ACAF技術與頸脊髓生理曲度

如何通過手術既能較好的恢復頸椎生理曲度，同時又能讓頸脊髓的生理曲度與頸椎生理曲度保持一致呢?史建剛教授提出的頸椎前路椎體(骨化物)可控前移技術(anterior controllable antedisplacement fusion，ACAF)，可同時達到椎管擴大減壓、恢復頸椎及頸脊髓生理曲度的目的，實現了脊髓與神經的“原位減壓”(圖4、圖5)。該技術尤其適用於退變性頸椎後凸伴椎管狹窄、頸椎後縱韌帶骨化症患者，並已取得了良好的臨床療效^11-15。

技術優點：

1)前路緊貼椎弓根內壁開槽，實現了雙側神經根的徹底減壓；

2)椎體(骨化物)整體前移，實現了椎管的全面擴大，對脊髓徹底減壓；

3)恢復頸椎生理性前凸，同時恢復了頸脊髓的生理性前凸，實現了脊髓“原位減壓”；

4)避免了後路手術脊髓向後的漂移，同時避免了多節段椎體次全切除術後，由於硬脊膜甚至蛛網膜缺損，導致脊髓過度前凸甚至脊髓疝出的風險；

5)兩側開槽避免了對脊髓的騷擾，基本避免了脊髓損傷；

6)大大降低腦脊液漏的發生率。

當然，該技術在起初用於治療嚴重頸椎後縱韌帶骨化過程中，由於部分患者骨化物基底過寬，術者初始經驗不足，臨床上也遇到過開槽減壓導致神經根損傷的病例，但通過術後保守治療均得到較好恢復。後期，隨著經驗的積累，骨化物基底過寬時減慢開槽速度，精化手術器械，基本避免了這一併發症。

目前，該技術臨床開展病例逐漸增多，技術操作要點及臨床注意事項正在完善，更長期的隨訪結果將陸續向國內外同行進行彙報。

圖4 ACAF技術應用於退變性頸椎後凸伴椎管狹窄：

A、B, 頸椎X線及CT提示退變性後凸及椎管狹窄；

C, 頸椎MRI提示C3/4至C5/6脊髓壓迫；

D, CT橫斷面提示椎管狹窄；

E、F, ACAF(C4、C5)術後X線及CT提示椎管擴大滿意，生理曲度較術前好轉；

G, MRI提示脊髓完全減壓，頸脊髓恢復了正常的生理性前凸；

H, CT橫斷面顯示兩側開槽範圍，實現脊髓減壓的同時，兩側神經根亦徹底減壓；

I-L, 術後6個月隨訪結果。

圖5 ACAF用於治療頸椎後縱韌帶骨化症：

A、B, 頸椎X線及CT提示頸椎生理曲度變直，C2至C7後縱韌帶骨化；

C, 頸椎MRI提示頸脊髓前方受壓；

D、E, ACAF(C3-C6椎體)術後X線及CT提示椎管擴大，頸椎生理曲度恢復良好；

F, 頸椎MRI提示減壓徹底，頸脊髓恢復了生理性前凸；

G-I,術後6月隨訪結果。

總結

頸椎手術的最終目的是為了脊髓與神經根。恢復頸椎生理曲度固然重要，恢復頸脊髓的生理曲度則更加重要。在臨床工作中，一切方式的頸椎手術，在保證脊髓與神經根徹底減壓的基礎上，應儘可能同時恢復頸脊髓生理性前凸，避免向前、向後漂移，實現脊髓的原位減壓，為提高患者臨床療效保駕護航。