血瘀證如何用藥？經方大家胡希恕這樣用！

血瘀證是臨床諸多疾病的常見病因，也催生出諸多具有祛瘀功效的方藥。今天，小編與大家分享胡希恕先生談血瘀證用藥規律的文章，其對祛瘀方藥的應用有獨到的見解，很有啟發。一起去看看吧~~

祛瘀的方劑中，起祛瘀作用的藥不只是桃仁、牡丹皮，水蛭、虻蟲也是祛瘀藥。當歸、川芎、生地黃等，這些補血的藥也全是祛瘀藥。

你看當歸芍藥散，“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”，為什麼提婦人呢？因為婦人容易有瘀血。我們常說的這些補血藥，除了起強壯作用，主要就是祛瘀。《神農本草經》就有記載，如生地黃，《神農本草經》解作“逐血痺”，血痺是什麼？就是瘀血，故它是起強壯作用的祛瘀藥。而且藥有寒熱之別，生地黃不但強壯祛瘀，而且性寒解熱，後世說它祛血分熱，也算對的，它主要還是祛瘀。

在臨床上遇到有瘀血的病人，若不虛，你不要用強壯藥，陳舊性的瘀血就用水蛭、虻蟲、䗪蟲這一類藥，一般的瘀血就用桃仁、牡丹皮這一類藥，但也得看病人的證候。病人要是虛，還有血瘀證，你用攻破的法子不行啊，就得用強壯性的祛瘀藥，有熱用生地黃、牡丹皮這一類藥，有寒用當歸、川芎這一類藥。

我在組方上舉兩個例子：《金匱要略》中治吐血的柏葉湯，孫思邈在其中加阿膠，很有道理，他為什麼不加生地黃？柏葉、乾薑、艾葉都是溫性藥，為證雖然不到陰證，但是有寒，這裡可以加強壯性止血藥阿膠，不能加生地黃。

再看芎歸膠艾湯，其中川芎、當歸、芍藥、地黃，就是後世的四物湯，再加上阿膠、甘草、艾葉。四物湯我們都知道，一般都說它補血，其實不完全是，它也祛瘀，不過它是一個強壯性的祛瘀藥，利於虛證，不利於實證。這些藥有祛瘀血的共性，但是各自間也有差異。比如，生地黃和芍藥，生地黃甘寒，而且寒性大；而芍藥，《神農本草經》說它苦平，其實它是微寒。它們都是寒性強壯祛瘀藥，利於虛熱證，不利於虛寒證。《神農本草經》上說芍藥治血痺，痺者就是疼，芍藥治由於血行受阻礙而發生的痺證，而且它緩攣急，所以還治抽筋、腹攣痛。地黃，它的寒性比芍藥大，所以它解煩，同時還有止血的作用，這就和芍藥不一樣。

當歸和川芎都是溫性強壯祛瘀藥，利於虛寒證不利於虛熱證。但當歸、川芎也有些差別：強壯止痛，當歸比川芎強；祛瘀邪，川芎勝於當歸。

川芎、當歸、地黃、芍藥這四味藥擱在一起，寒熱調和，就不寒不熱的證。

水蛭、虻蟲這兩味藥，作用差不多，都是祛瘀之中兼有解凝的作用，所謂解凝就是解某個部位的結、陳舊的瘀血我們用水蛭、蛀蟲。像乾漆、䗪蟲，都是起這個作用，祛瘀的作用要比桃仁、牡丹皮強。

䗪蟲是寒性藥，類似水蛭、虻蟲，但是在臨床上它有一個特殊作用就是止疼，治症也有煩滿。它主要治陳舊性的瘀血，比桃仁、牡丹皮所治的瘀血要頑固一些，這樣的血瘀證只用桃仁不行，必須要用䗪蟲。《金匱要略·黃疸病脈證並治第十五》中的硝石礬石散證，雖然膀胱急，少腹滿，是水熱瘀結髮黃的病因，但從大便色黑，可見有瘀血也是肯定的。但是其人不如狂，所以不用水蛭、虻蟲這麼峻烈的祛瘀藥，而用硝石、礬石。礬石這味藥，婦科常用為佐藥，雖然也祛溼祛熱，但同時它也有祛瘀的作用，不過祛瘀的力量不強。《神農本草經》上有記載。

《金匱要略·瘧病脈證並治第四》中的鱉甲煎丸，看看它的方劑組成，主要還是用柴胡劑。根據“瘧脈自弦”，用柴胡、黃芩、人蔘、半夏、乾薑，把大棗、甘草拿掉了，把生薑換成了乾薑。為什麼拿走大棗、甘草呢？因為甘草這味藥它有緩藥的力量，所以尤其是用攻法，不用甘草。古人認為癥瘕，不外乎兩個問題，一個是瘀血，所以這個方子要祛瘀；另一個就是痰飲。非痰即血，古人這麼看。這個方以柴胡劑為主治瘧疾。另外就是行氣、祛瘀、下水的藥，裡面有桃核承氣湯，又有䗪蟲、牡丹皮，尤其是它主用的是鱉甲，攻堅祛瘀。還有一些行氣的藥，如厚朴之類。還有解毒的藥，像蜂房，它以毒攻毒，也是為治瘧母的關係。我用這個藥治過肝炎的脾大，的確有作用。因為這個脾大不能求速愈，它是久瘀血，猛攻是不行的，用這種丸藥比較好。現在一般用大黃䗪蟲丸，也挺好用的。治慢性肝炎也是這樣，病人裡頭有瘀血，如果是肝功能不好，可以再加丹蔘、茵陳。不過丹蔘量要大一點，醫諺謂丹蔘能代替四物湯，所以丹蔘也是祛瘀活血的藥。有的肝炎，肝功能破壞得特別厲害，一用祛瘀活血合利膽的藥，反倒有效。如果脅痛得厲害可以加王不留行，王不留行本來是外科藥，它行血通經、祛定痛，所以肝區疼痛有時用它很好，但是也是利於虛寒證，不利於虛熱證。

仲景將血瘀證分散在《傷寒》各篇章，如桃核承氣湯證、抵當湯證、抵當丸證、大黃䗪蟲丸證、桂枝茯苓丸證、大黃牡丹皮湯證、當歸芍藥散證、溫經湯證等。要研究仲景對血瘀證的用藥規律，要好好總結一下。分析一下，哪個是補血的溫性強壯祛瘀藥，哪個是解熱的寒性強壯祛瘀藥，把它們分出門類來。再找些後世家的東西也可以啊，你們自己動手，把祛瘀藥集中研究，我保證比王清任研究那個血證還要好。

本文選自《胡希恕醫論醫案集粹》（中國中醫藥出版社出版，段治鈞、馮世綸、廖立行主編），最終解釋權歸原作者所有。未經授權，請勿轉載！

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