► 張向陽教授
撰寫 | 張向陽（美國德州大學休斯頓醫學院 海外華人精神醫學學會主席）
編輯 | 柳海霞
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精神分裂症是常見的一種重性精神疾病，發病率約為1%。一般認為，精神分裂症臨床上主要由兩大症狀群組成：陽性症狀和陰性症狀。陽性症狀指的是幻覺、妄想、衝動傷人或自傷、自殺等，陰性症狀表現為思維貧乏、情感淡漠、行為減少、意志力消退、不講衛生、不願參加社交活動、獨處少語等。近些年，第三大症狀群逐漸在國際精神醫學領域被認識並引起重視，那就是認知功能損傷或降低。認知功能包含很多方面，比如注意力、記憶力（工作記憶、瞬時記憶、短時記憶和長時記憶）、語言功能、執行力、抽象思維和信息整合等等。目前第一代和第二代新型抗精神病藥治療陽性症狀效果較好，而新型抗精神病藥對陰性症狀也有改善作用，唯獨對認知功能損傷沒有很好的治療方法。
精神分裂症患者認知功能損傷可能很早就出現了，比如在精神症狀出現前的前驅期、在精神症狀首次發作時，同時也伴隨著精神症狀一同出現。值得注意的是，精神分裂症患者服用抗精神病藥後，陽性症狀和陰性症狀好轉，但認知損傷並不隨精神症狀的好轉而好轉，反而可能加重，因此認知功能損傷的嚴重程度與長期預後關係密切，對患者的遠期康復、社會功能（如工作、社交、生活能力等）的恢復起著關鍵作用。
正是因為精神分裂症患者認知功能損傷的臨床意義重大，尤其是其機制不明，加上尚無有效的治療手段，所以國際上對精神疾病認知損傷的研究方興未艾，是國際精神醫學、心理學界的研究熱點，臨床上僅僅是檢測認知功能，就能開展很多精彩的課題。即使在正常人群中，也能開展高水平的認知功能研究課題，比如失眠、吸菸、飲酒、肥胖、衰老、職業倦怠等伴發的認知功能降低。而軀體疾病伴發認知功能損傷或抑鬱症狀，更可以開展系列性的高端課題。
很多研究者對精神分裂症患者認知功能損傷的機制提出了多種假說，並從多個方面加以研究。常見的研究主要有以下幾個方面。
認知功能的檢測
眾所周知，精神疾病的診斷和評判症狀嚴重程度尚無客觀的生物學指標，不能像其他科的疾病可以通過檢測實驗室指標和採用儀器設備進行檢查，而需要採用各種量表進行檢測，同樣認知功能也常常採用多種量表進行檢測。
目前國際上經常採用精神分裂症認知功能成套測驗（MCCB）、簡明成套測評量表（BACS）和 CNTRICS等檢測精神分裂症患者的認知功能，也採用其他多種認知功能檢測量表，如CANTAB 等，或者是多種認知量表的組合。
儘管我國引進的認知評定工具較多，但有些過於複雜，耗時長，難度大，患者不易完成，且需要專業人員和電腦軟件才能進行，無法在臨床上廣泛應用。有些雖然簡捷，如簡易智力狀態檢查（MMSE）對於老年認知缺損的篩查比較敏感，但是對精神分裂症認知損傷領域和嚴重程度並不敏感，具有天花板效應。因此，需要引進更適合各種神經精神障礙評估用的認知評定工具。
重複性成套神經心理狀態測驗（RBANS）雖然最初應用於老年疾病, 但後來應用於精神分裂症、雙相情感障礙、抑鬱症、強迫症、物質依賴等精神疾病的認知功能評估，適合精神醫學和腦科學科的臨床和科研工作；具有快速、有效、敏感、易操作等優點，可重複使用，無明顯的學習效應，用於治療前後的療效評估。筆者2008年將RBANS引進到國內，漢化成中文版後，驗證了其在中國人群中的信度和效度，為國內開展多種精神疾病認知功能評估提供了便捷有效的評定工具。筆者課題組應用RBANS進行了很多較好的課題，此檢測簡單易用，2～3 h就能學會和掌握, 而且培訓要求低，配備簡單，攜帶方便，可床邊測試，完成整個測驗一般需時20～30 min，適用於20～89歲的成年人，因此適合在臨床工作中推廣。
認知功能損傷的生物學機制
人體是個統一的整體，任何一個環節出現異常，都會牽涉到多個器官和系統。同樣，認知功能損傷也與多個系統的損傷或功能失調有關。
（1）腦結構和功能異常：一般認為，認知功能與大腦功能密切相關，是大腦結構和功能異常所致。目前磁共振成像技術的發展日新月異，人的大腦結構和生理活動逐步被認識和闡明，很多研究發現，精神分裂症患者腦結構和功能異常是其認知損傷的基礎，兩者之間存在密切相關。比如前額葉皮層損傷與患者執行功能相關，海馬損傷與近期和遠期記憶有關。目前精神分裂症認知功能損傷與腦影像學的研究是個很好的研究方向，相關報道和文章較少。
（2）遺傳基礎：很多精神疾病與遺傳有關，呈現家族聚集性，同樣精神分裂症認知功能損傷也有遺傳基礎，有假說認為是“基因+環境”的相互作用。近幾年有一些研究報道，認為精神分裂症患者認知功能損傷受一些基因的調控。
（3）腦源性營養因子：這些因子在大腦裡無處不在，並直接參與神經元的各種生理活動，因此很多研究探討它們與患者認知功能損傷的關係。比如最為常見的腦源性神經營養因子（BDNF）被發現在精神分裂症患者中明顯降低，而且參與了患者認知功能損傷。
（4）自由基代謝：眾所周知，自由基代謝活動異常是衰老、老年痴呆和帕金森病等多種神經系統疾病的主要原因，所以提倡服用抗氧化劑或中草藥來抗衰老和預防痴呆。同樣，近期有研究發現，精神分裂症認知功能損傷也與自由基代謝有關。
（5）免疫功能異常：免疫系統是人體的防禦系統，對維護機體的健康至關重要。然而任何事物都有兩面性，免疫系統對機體也是“雙刃劍”，當出現炎性反應、免疫功能亢進時，也會導致機體受損，比如炎症反應在衰老、痴呆和帕金森病等的發病和病理機制中起到重要作用。同樣，最近也有報道，精神分裂症認知功能降低與炎症反應有關。這方面的報道很少，值得進一步深入研究。
認知功能損傷的臨床治療
正如上文所述，目前尚缺乏改善精神患者認知功能損傷的藥物和方法，一些臨床雙盲對照試驗研究探討多種藥物和方法治療及改善精神分裂症患者認知損傷，比如加用神經內科改善認知功能的藥物，如金剛烷等，也有加用抗氧化劑，如銀杏葉提取物和一些中草藥等等。近來也有臨床研究採用認知訓練方法，如改善認知功能的計算機和網絡化遊戲，還有采用物理治療方法，如經顱核刺激（rTMS）, 以及最近剛剛開始臨床應用的經顱直流電刺激（tDCS）。然而這些方法還屬於臨床試驗階段，尚無明確定論。尋找有效改善精神分裂症認知損傷的藥物和方法，是下一階段的臨床研究重點。
小結
總之, 認知功能研究是國際精神醫學、心理學界的研究熱點，建議國內外精神科同仁們對精神疾病的認知功能研究進行特別關注和重視。
【摘自中華醫學信息導報2017年19期】
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