陳新光
2017年3月22日，《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》（以下簡稱《方案》）正式發佈並將於4月8日起全面實施，全市3684家醫療機構均參與改革，不僅包括市屬醫療機構，也包括所有在北京市行政區域內政府、事業單位及國有企業舉辦的公立醫療機構和解放軍、武警部隊在京醫療機構。北京率先在全國告別以藥補醫歷史，在深化醫改邁出了關鍵的一步。同時，《方案》更牽扯難以計數的北京本地和外地患者，自然引起全社會的普遍關注。
《方案》核心是全面破除“以藥補醫”機制
長期以來，以藥補醫機制是公立醫療機構重要的補償渠道和收入來源。以藥補醫機制雖然曾經發揮過積極作用，但弊端越來越明顯，一是刺激醫療機構多用藥、用貴藥，扭曲醫療服務行為；二是導致醫藥費用較快上漲，增加醫保基金和患者支出負擔；三是損害公立醫療機構形象，弱化公益性，加劇逐利性。據瞭解，北京市自2012年開始在5所市屬醫院實施了醫藥分開改革試點，取得了較好效果。2014年又陸續在延慶、密雲兩個區，開展了6所醫院的擴大試點，也取得了預期效果。總的來看，試點醫院服務行為更加規範，藥品費用明顯降低，醫院收入結構得到優化，新的補償機制得到確立，患者和醫保基金可以承擔。
此次，出臺的《方案》其核心就是要全面破除“以藥補醫”機制，將公立醫院由過去主要通過賣藥品、用耗材、大檢查等渠道獲取收益、保障運行，轉變為通過提供優質的診療服務、也就是賣服務來維持運轉。今後公立醫院的收入將從原來的服務收費、財政補助和藥品加成收入三個渠道，減為服務收費、財政補助兩個渠道，著力建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。
《方案》出臺給百姓日常就醫帶來哪些實惠
此次，北京醫藥分開改革的目標，就是切斷醫院、醫生靠開藥賺錢的補償模式，引導醫療機構、醫務人員，通過提供更多更好的診療服務，獲得合理的補償。因此，此次改革全部取消藥品加成（不含中藥飲片），所有藥品均實行零差率銷售。在取消藥品加成的同時，本次改革還新設置了醫事服務費項目，其目的是補償醫療機構部分運行成本，體現的是醫務人員的技術勞動價值。開設醫事服務費後，原掛號費和診療費取消。醫事服務費的設立，加上同步實施的醫療服務價格規範調整，旨在取消藥品加成後，為公立醫院建立醫療服務價格形成機制及科學合理的診療服務補償機制。
在北京現行的醫療服務項目價格中，存在著大型設備檢查、化驗檢驗等硬物耗項目價格偏高，而醫務人員技術勞務等軟服務項目價格偏低的問題。深化醫改的重點是降低以物耗為主的服務項目價格，提高與醫務人員技術勞務付出密切相關的服務價格。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，對435個醫療服務項目價格進行了有升有降的調整，實現了“一升兩降”：上調床位、護理、一般治療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值項目價格，並通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購降低了藥品價格，平均降幅在20%左右。根據測算，調整後患者費用總體負擔水平沒有增加。總之，短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡，但從長期看，醫療服務的調整和規範，最終是讓百姓受益。可以說給普通老百姓日常就醫在徹底破解看病難、看病貴方面邁出了堅實的一步。
實施陽光采購 確保藥品低價
近年來藥品價格一直偏高，百姓反映強烈。在保證藥品質量與安全的前提下，北京提出了藥品陽光采購思路，其基本方法是向所有的藥品生產企業公開藥品質量指標、全國中標價格，向社會公開醫療機構採購、使用及品種變化信息，打破昔日藥品價格等信息不透明狀態，使所有藥品實行零差率銷售。預計通過藥品陽光采購和競爭機制，藥品價格將會有新的下降。
在採購結果正式執行後，北京市衛計委還將實時關注全國其他省級藥品集中採購的結果，按流程動態調整藥品的最低參考價格，並在採購平臺中設置價格預警功能，實時預警過高價格。為了保障藥品的質量安全，北京在陽光采購過程中，衛計委將藥品質量作為評價藥品的第一要素，對存在發生嚴重藥害事件造成嚴重不良社會影響的企業，在北京地區屢次發佈嚴重違規廣告的企業和查實存在嚴重商業賄賂行為的企業，以及生產環節抽驗存在嚴重質量問題的品種，實行一票否決，直接納入不良記錄。
涉及面廣 力度前所未有
北京市市長蔡奇指出，全面推行的醫藥分開綜合改革，是深化醫改的一項重要任務，關係到廣大人民群眾和醫務人員的切身利益。這次改革是北京全屬地範圍內的改革，目的是要一次性解決以藥養醫這一歷史性問題，涉及面廣、力度前所未有。此次，北京醫改的主要亮點，分別是取消掛號費、診療費以及藥品加成，提出設立醫事服務費；規範基本醫療服務項目和價格；實施藥品陽光采購，降低藥品採購價格。總的來說，上述幾大亮點觸及了長期以來為人所詬病的醫療弊端，激濁揚清，這是北京醫療領域改革走向深水區的大膽一步。這樣不僅有利於糾偏長期存在的醫藥不分，以藥養醫的錯位補償機制，也有利於更好地體現醫生自身價值，改善醫患關係。
近年來，已有福建、浙江、天津等省市先後告別藥品集中招標，啟動了新一輪的藥品採購。與以上省市的藥品集中採購相比，北京藥品“陽光采購”的獨特之處還在於，不強調通過行政命令或醫保支付限價去降低藥價，而是充分調動醫療機構作為採購主體的“參與感”，通過“動態比價”引入公開、透明的市場競爭機制。筆者認為醫改不應只是讓醫療機構和有關部門滿意的醫改，而應是讓國家和民眾滿意、放心，讓醫藥企業能夠共同參與的醫改。同時，醫改也不是醫學專家們的一家之言定乾坤，更應廣泛聽取相關行業、企業和廣大民眾的共同呼聲，真實瞭解現階段民眾看病難、看病貴是否真正得到解決。畢竟醫改與群眾利益息息相關，任何細節修改和完善都是必要的，檢驗醫改的成敗，百姓有最終的發言權。（作者：陳新光 中國社會科學院-上海市人民政府上海研究院研究員、上海華夏文化經濟促進會經濟部副主任 ）
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