第五章 患者版醫改方案需要的配套政策/措施（續）
5.5 改革醫保門診統籌
醫保門診統籌的本意是減輕患者的門診醫療費用負擔，但是實踐證明其減負作用有限，更麻煩的是它正在被人惡意使用，並因此擾亂醫院正常的診療秩序。最常見的現象是有些人為了把門診統籌的300元/人月（廣州市城鎮職門診統籌金額）用盡，每個月都跑到醫院去開藥，有的是補充自家的小藥箱，有的是倒賣給藥販子套現。這些人糾纏醫生開出與其疾病毫不相干的藥品，甚至有女性患者要開治療前列腺的藥，男性患者要開婦科用藥，有老年患者要開兒童用藥。
如果醫生拒絕，他們就找茬投訴醫生服務態度不好。這個服務態度不好是最難以說清楚的，醫生沒有時間、沒精力與這些人耗，那就按照他們的要求開藥，趕緊把他們打發掉好了，又不是花自己的錢，何必被他們折騰，弄不好還被投訴呢。於是門診統籌的資金就這樣被偷掉了。這是我在醫院門診調研期間發現的現象，如果相關部門進行統計分析就知道有多嚴重了。
國人有肥水不流外人田的思想，卻沒有保險的概念。不但是患者，就是一些醫護人員也認為醫保門診統籌的資金屬於自家的錢，沒病也要通過開藥，把錢全部花掉。我曾親眼目睹某城市在12月中下旬時醫保結算系統就被大量開藥的人“玩”癱瘓的壯觀景象。當地的政策是醫保門診統籌個人賬戶年底清零，市民都認為那是屬於“自己”的錢，不用就吃虧了，於是蜂擁到醫院開藥。但是醫保不讓他們看到剩餘的金額，以免他們故意把錢花光。他們竟然用試錯法，一遍又一遍地在醫院的繳費處試錯，只要能過系統，他們立馬拒絕繳費，返回診室要求醫生繼續開藥，再試著繳費，直到用盡最後一塊錢。
醫院門診被他們折騰得幾乎處於癱瘓狀態，醫保結算系統多次癱瘓，真正要看病的患者卻被他們堵住了，只能長時間排隊等候。這幫蜂擁到醫院來開藥的人甚至不清楚自己要開什麼藥，看到什麼藥品被追捧就要求開什麼藥品，不把賬戶裡的錢花掉決不罷休。醫生們只能被他們這麼折騰著，無奈地等待著明年一月份的到來。
醫保太低估人性的貪婪，太高估國人的醫學素養了！所以，現在是改革醫保門診統籌的時候了，把資金用在刀刃上，讓居民免費享受鄰居醫生的服務。
在醫保資金有限的情況下，建議調整醫保資金的使用規則。鄰居醫生工作室為患者提供的服務基本上是免費的，並可報銷一定比例的檢驗/檢查費用，藥品費用報銷設基本起付線。對於部分藥品費用負擔較重的慢病或重大疾病將不設起付線，但要總量控制並按月封頂。若患者到醫院接受專科診療服務，醫保報銷一定比例的診金、手術費、治療費、檢查/檢驗費，藥品費用報銷設基本起付線。對大病患者則給予較高的報銷額度，避免因病返貧。
這樣的設計是要鼓勵居民防病於未然，小病及時就醫。醫保報銷的重點轉向診金、手術費、治療費、檢驗/檢查費，為“騰籠換鳥”政策的落地提供條件。
這也是一個各方利益互相制衡的設計。因為有診療服務性價比排序，在優先保證診療質量的前提下，醫生有控費的自身利益需要，他們一定會按需開藥，多開一片藥品也會不樂意。因為設定了藥品醫保報銷起付線，患者也沒有了多開藥品的動力，這就使得醫患的利益一致了。
預期 “4+7”帶量採購能夠有效擠幹藥品價格的水分，藥品價格迴歸至合理的水平。即使醫保不報銷普通藥品費用，可能患者的實際支出都比現在有醫保報銷要低。但是一定要把醫保局拉進來玩。為什麼？因為藥品是市場價格，要警惕資本進場玩藥品原材料壟斷，大幅推高藥價。如果這樣，醫生與患者是無力應對的。所以，一旦藥品費用支出高了，普通患者有壓力了，醫保就要進來接盤了。患者對藥價沒有話語權不要緊，醫保局有實力與藥商過招。醫保局希望患者的支出不要超出起付線，讓醫保基金能夠省一點，即使超出了起付線也不要報銷那麼多。所以，醫保局一定會盡量阻止藥品亂漲價的。
未來所有藥品價格都要實時呈現在政府的電腦屏幕上，系統自動上報異常波動。一旦出現異常上漲，相關部門立馬去藥廠查賬，把導致異常的原因查出來，向社會公示。如果藥品原材料只能來自美國，是唯一的供應商，人家就要這個價格，我們沒有辦法，那我們就認了。如果是資本炒作，那政府相關部門就要履職了。只要醫保局出手，患者便可安心等結果。
我相信這樣的設計能夠讓患者在藥品費用方面的負擔大幅降低。
到了這個時候，醫保患者就再也不會玩到醫院開藥然後倒賣獲利，或拿醫保卡到藥店開日用品的把戲了，這不但堵住了醫保資金的其中一個大漏洞，同時也減輕了醫院的門診負擔。這類把戲不知浪費了多少醫療資源，為了揪出這類行為也不知要耗費醫保局多少精力，現在這個遊戲可以結束了。
政府隨之逐步提升醫護人員的勞動服務費，醫保則同步提升對醫護勞務費的報銷比例，只要患者的總體負擔沒有增加，患者是可以接受醫護人員的勞務費提升的，於是“騰籠換鳥”這個好政策便可順利落地。
政府的責任是讓社會健康運行，人民安居樂業。在社會經濟實力能夠支持的條件下才可以考慮全民免費醫療，否則就努力讓所有的醫療資源都得到高效利用。免費的東西一定會被過度使用，一定會遭到浪費，這是人性的弱點。去看看公費醫療群體的年人均醫療費用支出就知道了，難道有公費醫療的人的身體狀況比普通人差？難道他們的生活條件、工作環境更加惡劣？是什麼原因導致這個群體要比普通民眾消耗的醫療資源高呢？恐怕是免費吧！
不免費不等於政府對民生不負責任，讓公眾對自己的健康承擔部分責任反而有利於公眾健康，也更公平合理。政府只要讓民眾看病不難，看病的自付部分費用控制在普通工薪階層能夠承受的範圍內，普通民眾不會因病返貧就可以了。千萬不能搞低水平的全民免費醫療，這是我們在計劃經濟時代走過的路，已經證明是走不通了，才啟動醫改的。我們現在需要的是充分利用技術的進步深化改革，而不是走回頭路。
5.6 保護個人的體檢選擇權
2018年某體檢事件曾引發輿論關注，其實何止這一家體檢機構有問題，現在整個體檢市場是亂象叢生，只是有沒有被媒體曝光而已。
為什麼體檢市場會如此之亂，走過場式/虛假的體檢氾濫？源於個人對體檢服務沒有選擇權，及體檢服務質量信息的不透明。這種情況下，不能只靠地方加強監管，各地的衛生健康委就那麼一些人，累死了都監管不過來。
這個市場需要引入一個新的競爭對手---鄰居醫生。
配套政策：但凡有體檢福利的單位，必須向員工公佈本年度預計支付的體檢費。把體檢費打入員工的醫保個人體檢賬戶，醫保為在職職工保管這筆體檢費。員工可自由選擇任何一家體檢機構，也可以用於委託鄰居醫生工作室管理自己的健康。
有競爭，有服務質量對照，才可以讓體檢機構真正重視體檢服務質量，不敢隨意忽悠客戶。同時也可以拓寬鄰居醫生工作室的經費來源。只要資金充足，我們就可以進一步降低鄰居醫生的服務人數，讓每一名居民得到的服務更細緻、更貼心。
5.7附加建議：重構規則，淨化渾濁的體檢市場
體檢的核心價值在於早發現早治療，及防病於未然。然而，我們所處的體檢市場卻是問題重重，不但存在走過場式的體檢，甚至還出現虛假體檢。
各大小品牌的體檢機構的情況大同小異，體檢時稀里嘩啦地把流程走一遍，醫生與客戶交流甚少。即使是公立醫院也不會安排高水平的醫生負責體檢，專業體檢機構的醫生的水平更是說不清，甚至是不是有資質的醫生都難說，部分環節還直接用年輕的護士替代專業醫生的工作。
我本人在愛XX賓（體檢行業的知名品牌）體檢時就遭遇到了虛假體檢服務，把沒有執行的體檢項目標註為經體檢未發現異常。醫生為了節省時間，還誘導客戶放棄有價值的體檢項目。最終客戶得到的是一份沒有什麼意義的報告。
目前，整個體檢市場內沒有哪個機構會給普通體檢客戶一份體檢結果與個人的生活、環境高度相關的，具有預防疾病價值的報告。解讀報告環節是最重要的，可是人家根本就沒有設計這個環節。
無制約的逐利與貪婪使得收費高昂的高端體檢出現過度檢查行為，而收費低廉的普通體檢則出現偷工減料行為。
為什麼會這樣？政府該怎麼出招阻止這種行為？請看下一期內容。
5.7附加建議：重構規則，淨化渾濁的體檢市場
5.7.1 體檢市場混亂問題的根因分析
5.7.2 重構體檢市場的遊戲規則
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