因胸痛、氣短症狀進入急診的患者很多，怎樣快速診斷與鑑別診斷，是臨床醫生面臨的一大難題。近日，《美國醫學會雜誌·內科學》（JAMA Internal Medicine）刊登了英國Matthew Jackson醫生團隊的這樣一則病例，讓我們一起看看吧。
病例概況
患者，男性，70多歲，因進行性眩暈、氣短和勞力性胸痛4天入急診科就診，否認任何感染性症狀、心悸、暈厥或靜息時胸痛。
曾經吸菸，有25年吸菸史；有2型糖尿病、高血壓和高脂血症病史；2008年曾行開放式膽囊切除術，無其他家族史。
服用的處方藥物包括二甲雙胍緩釋片1000 mg、一天兩次，西格列汀100 mg、一天一次，格列齊特80 mg、一天兩次，苄氟噻嗪2.5 mg、一天一次，賴諾普利20 mg一天一次，阿託伐他汀20 mg、一天一次。
體格檢查
體檢發現心動過速，脈搏136次/分；雙臂血壓130/74mmHg，室內血氧飽和度90%，面罩吸氧4 L後血氧飽和度升高至100%（動脈血氣分析pO2為12.3 kPa）。
聽診心音正常，肺野清晰。胸部X線無異常。
輔助檢查
入院心電圖如圖1所示。之前行膽囊切除術時的心電圖如圖2所示。
圖1. 入院心電圖。
圖2. 既往心電圖。
問題
入院心電圖上有什麼明顯發現，最可能的診斷是什麼？
心電圖解讀
入院心電圖顯示竇性心動過速，心率136次/分，PR、QTc間期在正常範圍內；III、aVF、aVR導聯上ST段抬高1 mm，其他導聯上廣泛ST段壓低；間歇性右束支傳導阻滯（QRS間期140 ms），優勢波在胸前導聯，SIQIIITIII徵陽性。所有這些表現提示右心室應變。
診療經過
血液檢查發現，全血細胞計數正常，腎功能正常。高敏肌鈣蛋白T升高至70 ng/mL（正常範圍：<14 ng/mL），D-二聚體升高至3819 μg/mL（正常範圍：0~230 μg/mL）。
CT肺血管造影顯示出一個鞍狀血栓，以及右心室應變的證據（圖3）。
圖3. CT肺血管造影顯示一個橫跨主肺動脈分叉處的鞍狀血栓。上圖，兩肺的節段動脈有充盈缺損。下圖，室間隔偏平提示右心應變。
給予該患者治療劑量的低分子量肝素治療，出院後服用利伐沙班繼續治療。1個月後經胸超聲心動圖顯示雙心室功能正常，沒有肺高壓的證據。
分析
急性肺栓塞的發病率及死亡率高，3個月死亡率可高達15.3%，但臨床診斷往往有一定難度。大面積急性肺栓塞患者常常伴有心電圖的異常，然而這些心電圖異常既不敏感也無特異性。只有10%~25%患者的心電圖完全正常。除臨床特徵、實驗室檢查和影像方法之外， 解讀心電圖對於快速診斷和治療至關重要。
近期一項納入8000多例患者的薈萃分析報告稱，肺栓塞中最常見的心電圖表現為竇性心動過速，V1導聯上T波倒置，aVR導聯上ST段抬高。在5382例病例中，通常所說的McGinn-White徵（SIQIIITIII徵），即急性肺原性心臟病的一個體徵，只見於24%的患者。III導聯和aVR導聯上的Q波可能是正常變異，然而，該病例III導聯上的Q波有病理意義（>QRS波高25%，>2 mm波深），可以納入SIQIIITIII徵。
完全性或不完全性右束支傳導阻滯（RBBB）是由於右心室擴張致傳導延遲，約見於25%的患者，在合併重度中心血栓負荷的患者更為常見。也可以見到右心室應變的其他徵象，如下壁導聯和胸導聯上電軸右偏、T波倒置。
很難鑑別急性冠脈綜合徵（ACS）和肺栓塞。Kosuge等比較ACS和肺栓塞的心電圖發現，III導聯和V1導聯上T波倒置，結合胸導聯上T波倒置的右心室應變表現，僅僅見於1%的ACS患者；相反，以上心電圖出現在88%的急性肺栓塞病例，敏感性為88%，特異性達97%。
此外，據報道右心室損傷的心電圖表現，如aVR導聯上ST段抬高，I導聯和V4~V6導聯上ST段壓低，也與大面積肺栓塞密切關係。
多項研究探究了急性肺栓塞心電圖改變的預後價值。Qaddoura等發現，院內死亡的最強預測指標是SIQIIITIII、完全性或間歇性RBBB、V1導聯上QR、V1和III導聯上ST段抬高、電軸右偏。該病例有以上多個表現。
Vanni等的研究也顯示，血壓正常、伴有右心室應變心電圖徵象的患者，院內死亡率高，並且與超聲檢查提示的右心室功能障礙無關。如果患者具備以上所有表現，則不良預後風險增高8倍。
結論
肺栓塞的發病率和死亡率高，但診斷及鑑別診斷有一定難度。急性肺栓塞患者的心電圖改變常常沒有特異性，但可以幫助快速診斷、危險分層這一致死性疾病，也可以提供某些預後信息。
來源
Pete McGrann, Matthew Jackson. Diagnosing an Acutely Breathless Patient. Can Electrocardiography Provide the Answer? JAMA Internal Medicine, Published online December 3, 2018.
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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 吳佳地