讀圖丨缺血、損傷還是壞死？快速掌握AMI心電圖

急性心肌梗死（AMI）是由於各種原因（主要是冠狀動脈粥樣硬化）造成冠狀動脈突然阻塞引起的心肌嚴重缺血壞死。AMI作為急危重症心血管病，快速準確診斷考驗著臨床醫生的基本功。根據心肌梗死病程的不同，可出現不同的心電圖改變，如缺血型、損傷型和壞死型改變。下面讓我們一起來複習這些重要的心電圖圖形。

一.缺血型心電圖改變

1. 定義與機制

缺血部位的心肌復極時間延長，其體表心電圖呈現T波形態和振幅方向的改變，即T波高而尖聳、雙支對稱性直立或倒置（圖1A）。

圖1A. ST段抬高型急性前壁心肌梗死，急診時心電圖。

以上缺血型心電圖改變的機制如下：缺血心肌復極遲於正常心肌，T波向量自缺血區心肌指向非缺血區正常心肌。心內膜下心肌缺血時，T波向量指向心外膜電極，因而T波向上直立；而心外膜下心肌缺血時，T波向量背離心外膜電極，故T波向下倒置。

2. 心電圖表現與診斷要點

（1）T波頂端呈尖聳箭頭狀；

（2）T波升支與降支對稱；

（3）T波由直立變為倒置。

3. 主要鑑別診斷

（1）肥厚型心肌病：亦存在T波雙支對稱與倒置，貌似"冠狀T"，但為固定性倒置，即缺乏由直立變倒置的動態過程。

（2）急性肺栓塞：亦可出現T波形態變尖、倒置，但雙支不對稱，多侷限於右心胸前導聯，常伴電軸右偏、S_IQ_IIIT_III、右束支阻滯等右心負荷過重表現。

（3）高鉀血癥：T波異常升高、尖聳，但不變為倒置，多伴不同程度的QRS增寬、P波減低等。

二. 損傷型心電圖改變

1. 定義與機制

損傷區心肌內極化程度不同，其體表心電圖呈現ST段偏移（抬高或壓低）及形態改變（凸面向上或凹面向上）。

損傷型心電圖改變的機制為，損傷心肌的細胞膜極化程度降低，但仍維持部分極化狀態，這使得全部心肌復極完成之後，損傷心肌與正常心肌之間存在電位差，從而導致ST段偏移。心肌損傷時ST段向量指向損傷區，當心外膜下心肌損傷時，ST段向量因指向心外膜面體表電極而抬高；反之，心內膜下心肌損傷ST段則壓低。與此同時，ST段形態隨與之相連的T波形態的改變而或凸或凹。

2. 心電圖表現與診斷要點

（1）超急性ST段抬高：ST段升高呈直線向上，與高聳直立的T波相連，其特點為斜形抬高且不對稱，一般見於AMI的超急損傷期，見圖1A。

（2）損傷期"單向曲線"：ST段抬高的凸面向上呈弓背狀，繼而光滑地移行成為T波，二者界限難辨。若伴有缺血性倒置T波，則ST段形成一個對稱的拋物線，QRS波群構成一個"單向曲線"（圖1B），常伴R波減低或消失，是AMI發展期的特徵性心電圖。

圖1B. ST段抬高型急性前壁心肌梗死，溶栓後心電圖。

（3）ST段壓低：ST段呈水平/下斜型壓低超過0.05 mV，可同時伴有尖聳直立或對稱性倒置的缺血性T波（圖2）。

圖2. 非ST段抬高型AMI，心絞痛發作時心電圖。

（4）上述ST段改變所在的導聯具有一定的供血相關性，並伴有對側導聯ST段鏡像改變，見圖1A。

3. 主要鑑別診斷

（1）早復極綜合徵：ST段呈凹面向上性抬高，多於V2~V4導聯，T波直立；ST段起始處可見J波，提示為J點上移而非真正的ST段抬高。

（2）Brugada綜合徵：表現為右胸導聯ST段下斜型或馬鞍型抬高，T波倒置；常伴右束支阻滯。上述心電圖表現可以間斷出現，即暫時正常化。

（3）心包炎：急性期各導聯廣泛的ST段凹面向上性抬高，T波直立，慢性期常伴心動過速和普遍低電壓（圖3）。

圖3. 心肌心包炎，心包穿刺引流術前心電圖。

三. 壞死型心電圖改變

1. 定義與機制

心電圖出現異常寬大且增深的Q波，並伴遠隔導聯上的鏡面相，稱壞死型心電圖改變（圖4）。

圖4. 陳舊性下壁心肌梗死、急性前壁心肌梗死心電圖。

QRS波群的起始向量10~20 ms是室間隔和心內膜下心肌的除極向量，30~40 ms代表右室和大部分左室產生的向量，最後為左室後基底部的除極。在正常人，QRS波群的30~40 ms的向量大致指向左下方偏後。因此，當某部分心肌壞死時，該處不產生心電向量，使綜合向量背向梗死區，而面對梗死區的導聯出現病理性Q波或QS波，對應導聯可出現R波幅度的增高。

2. 心電圖表現與診斷要點

壞死型心電圖可表現為QS、QR、Qr波形，或正常q波的消失，r波振幅遞增不良等。壞死型Q波的診斷要點如下。

（1）Q波時間>0.03 s，Q/R振幅>1/4。

（2）Q波遠隔導聯有其鏡面相。

3. 主要鑑別診斷

（1）心肌肥厚：左室肥厚可見右胸導聯呈QS型，一般無挫折或切跡，絕不會超過V4導聯，且ST段呈J點抬高，穩定而無動態變化。右室肥厚於右胸導聯呈QR型，少有延及V2、V3導聯，常伴電軸右偏。

（2）肺心病：Q波只存在於右胸導聯，伴肺性P波，電軸右偏，肢導聯低電壓，順鐘向轉位等（圖5）。

圖5. 慢性肺源性心臟病心電圖。

（3）心肌病：心肌梗死主要與少數肥厚梗阻型心肌病相鑑別，肥厚型心肌病的Q波往往深而窄，而且T波呈不一致性改變。

來源

方丕華、楊躍進主編《阜外心電圖圖譜》。

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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 吳佳地