《中國心血管病報告2017》顯示，我國高血壓患者約有2.7億人，且發病人數仍在持續增加，包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病等併發症致殘率和致死率高，已成為我國家庭和社會的沉重負擔。良好的血壓控制對心腦血管疾病的一級、二級預防意義重大，但我國的高血壓控制率只有15.3%，相比之下，美國53%的高血壓控制率明顯高於我國。究其原因，在美國，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）使用比例明顯高於血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。據調查，我國一項針對全國3362家基層醫療衛生機構和所轄100多萬名常住居民的研究結果顯示，高血壓藥物處方率最高為鈣拮抗劑（CCB）45.6%，其次為ARB21.7%和β受體阻滯劑9.4%，ACEI的處方率僅為9.1%。
為什麼各國（包括我國）權威指南為降壓治療和心血管疾病防治一線推薦的ACEI，會在我國出現使用率低的現狀呢？一個需要解決的問題就是，如何更全面客觀地評價ACEI的臨床應用價值，以幫助臨床醫生更好地做出治療決策。
經濟實惠：
優先使用ACEI可節省醫療成本
高血壓需終生治療，要考慮經濟成本，其科學防治及合理用藥不僅是一個醫學問題，也是衛生經濟學問題。藥物評價的標準應從有效、安全、經濟等多方面綜合權衡評價。因此，對於高血壓藥物的臨床應用價值，有必要進行全面衛生技術評估（HTA）。其最早起源於20世紀70年代的美國公共部門，即應用現代經濟學的研究手段，為決策者提供衛生技術的科學信息和決策依據，有利於合理配置衛生資源，提高有限衛生資源的利用質量和效率。美國、加拿大、英國、澳大利亞等多個國家已將其應用於藥品定價管制、藥品補償、用藥目錄的制定及促進合理用藥等多個領域。我國的藥品HTA 研究與應用近年來得到快速發展，有助於衛生決策和治療決策更趨向合理化。據研究，ACEI的日費用普遍低於ARB，因此，優先使用ACEI，不僅節省醫療成本，減少患者支出，更重要的是仍然能夠有效預防心血管疾病。如果在完全規範高血壓管理（患者優先使用ACEI，若發生咳嗽等不良反應再換用ARB 類藥）的情況下，全國範圍內每年可節約醫療成本9.13億元~10.2億元。
多方證據：
ACEI治療高血壓可等效獲益
北京大學醫學部藥物評價中心的研究者發表了一項比較ACEI與ARB治療高血壓的HTA。該評估經過系統檢索及篩選，共納入41項隨機對照試驗研究。合成分析結果顯示，ACEI類藥物培哚普利與ARB類藥物相比，在降壓有效率、降低左室質量指數、左心室後壁厚度等方面的差異無統計學意義。由於已有相關以主要複合終點、全因死亡、心血管事件等重要結局指標的系統評價與meta分析，本次研究內容未再對以上重要結局指標進行分析。
既往的一項波蘭研究結果顯示，ACEI顯著降低全因死亡率10%。英國Alistair S. Hall團隊通過對39項大型臨床研究超過15萬名患者的meta分析發現，在總死亡、心血管死亡、卒中及心肌梗死風險4個方面，ACEI均能顯著獲益，而ARB僅表現出對卒中風險的降低。
ASCOT、ADVANCE、HYVET、PROGRESS等多項大規模臨床研究證實，含有ACEI的降壓方案對患者具有降低心血管事件和全因死亡作用的多篇meta分析，亦顯示出ACEI在降低全因死亡方面的獲益。ONTARGET研究是一項頭對頭比較ACEI與ARB的研究。該研究結論認為，ACEI與ARB具有等效的心血管獲益，但許多專家和指南並不認可其等效結論，並對ARB的使用加上了“ACEI不能耐受的心血管風險高危患者”這一限定。
安全可控：
掌控ACEI不良反應規避風險
ACEI與ARB雖然同屬於腎素— 血管緊張素— 醛固酮系統（RAAS）抑制劑，但是ACEI與ARB的作用機制並不完全相同，ACEI在阻斷RAAS的同時，還可抑制緩激肽的降解。而緩激肽具有舒張血管、防止內皮細胞凋亡等多重有益作用，也有緩激肽產生的刺激增加咳嗽等不良反應。ACEI會增加咳嗽發生率5.3% ~10.1% 。這或許是影響其ACEI臨床應用的一個原因。需要注意的是，ACEI引起的乾咳多見於用藥初期，症狀較輕者可堅持服藥。亞洲人群研究結果顯示，在服用ACEI發生咳嗽的患者中，約75%的患者對於ACEI引起的咳嗽是可以耐受的，不需停藥及特殊處理，在繼續治療中自然緩解甚至症狀消失。
總之，ACEI在臨床使用40年，有效性、安全性有保障，加上有經濟性，許多指南仍然是一線優先推薦。
文：翟所迪 北京大學第三醫院藥劑科主任藥師, 北京大學醫學部藥物評價中心主任
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