「病例討論」直腸癌術後肝轉移伴腹腔淋巴結轉移一例

癌症直腸癌腫瘤子宮肌瘤北大腫瘤肝膽外一北大腫瘤肝膽外一 2017-08-25

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結直腸癌肝轉移最新進展

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北京大學腫瘤醫院肝膽外一科出診信息

直腸癌術後肝轉移

伴腹腔淋巴結轉移一例

目前，手術切除是結直腸癌肝轉移患者（CRLM）獲得長期生存的主要手段。但是在接受手術的CRLM患者中，大約有11％左右的患者同時伴有肝外轉移。CRLM同時出現肝外轉移被認為是患者預後不良的重要因素之一。那麼對於這部分患者應該如何處理，全身化療和外科治療的時機和順序應該如何合理安排呢？我們今天帶給大家帶來一例在我院接受治療的伴有肝外轉移的CRLM的病例。對於這個患者，到底在每個節點中應該選擇何種治療方案，可能並沒有一個標準答案，但值得我們重新考慮和反思。

現病史

患者2016-06-03因直腸癌在我院行腹腔鏡輔助直腸癌根治術。術後病理：潰瘍型中分化腺癌，伴壞死，3.5cm；可見脈管癌栓，未見神經侵犯；癌組織局灶侵達漿膜外，並與漿膜下脂肪組織中形成癌結節；（近端切緣）及（遠端切緣）未見癌；淋巴結可見癌轉移（6/16），癌組織累及部分淋巴結被膜外；分期：pT4aN2a。術前 CEA 39.06ng/ml, CA199 118.4 U/ml。

2016.07.13開始行術後輔助化療，XELOX方案，共化療8週期，末次化療2016.12.09。此後定期複查。

2017.03.29腹部超聲提示肝S6佔位，傾向M。

2017-05-02腹部CT提示肝S6佔位，考慮轉移瘤。肝S8可疑小結節，建議MRI檢查。腹主動脈前方腫大淋巴結，考慮轉移可能大，追查。

2017-05-02 胸部CT：未見明確轉移

腫瘤標記物：CEA 21.42ng/ml，CA199 800U/ml

基因檢測：KRAS exon2突變；BRAF野生

腹部MRI：肝內可見多髮長T1等T2信號結節及腫塊可見環形強化，較大者3.5*2.6cm，考慮M。

初始診斷

肝轉移：CRS 3分； RAS突變 BRAF野生

直腸癌術後

腹膜後淋巴結轉移

子宮肌瘤

患者經濟條件較差

討論1：

轉移灶可否完全切除？

討論2：

a. 若轉移灶可完全切除：

直接手術？

手術+圍手術期化療（±Bev）？

b. 若轉移灶不可完全切除：

轉化治療？

維持化療？

肝儲備功能：ICG 15min: 3.8%

我們的治療選擇：

討論1. 可完全切除

選擇原因：這個問題實際上結直腸癌肝轉移可切除性的判斷問題。上世紀80年代瑞典的Ekberg教授提出了結直腸癌肝轉移可切除性的“Ekberg標準”，即腫瘤數目不超過3個，肝轉移灶切緣≥1cm，且無肝外轉移灶。只有同時滿足這三個條件才考慮手術切除。誠然，滿足以上條件的患者術後中位生存期都在5年以上；但是按此條件，只有大概10%患者可以接受手術治療，大多數患者沒有手術切除機會。因此在後來的文獻中不斷有學者嘗試更寬泛的手術適應徵。2003年德國學者A.Altendorf-Hofmann等對上述標準進行了綜述，發現：腫瘤大小，數目，切緣大小（只要是R0切除）均不影響患者的生存；而有肝外轉移灶患者的預後雖然明顯差於無肝外轉移者，但是其5年生存率仍達到18%-33.3%，明顯好於姑息化療。作者認為影響患者預後的首要因素是腫瘤是否能完整切除。後來各大指南相繼提出了目前的結直腸癌肝轉移可切除的標準為：完全切除所有病灶（包括肝臟內外病灶），並保留足夠體積有功能的肝臟及相應膽道流出即可。但是近年來，有學者提出這個標準只考慮到了腫瘤外科學上的可切除性，並沒有從腫瘤學上考慮可切除性。2016年的ESMO指南就對結直腸癌肝轉移患者的可切除性上從外科學及腫瘤學兩個維度進行了考量。其中腫瘤學因素包括：患者原發灶位置（左、右半），RAS/BRAF基因突變，同時性/異時性肝轉移，CRS評分等。對於本例患者，外科學上可以很明確的判定為可切除，而從腫瘤學上判斷，患者存在諸多預後不良因素，包括CRS評分3分，RAS突變，原發灶切除後輔助治療完成後很快出現肝轉移及腹膜後淋巴結轉移。應該說腫瘤學上該患者屬於生物學行為欠佳的類型，但是並不是患者接受手術治療的禁忌症。

討論 2. 肝轉移可完全切除，直接手術，未行二線化療

這個患者在XELOX輔助化療結束後3月即出現肝轉移，應該說明：這個患者可能對XELOX方案耐藥，提示患者生物學行為較差，加之患者CRS評分為3分，RAS為突變狀態，患者肝切除及腹膜後淋巴結切除術後復發風險較大

，因此推薦患者行二線化療聯合靶向治療（BEV）。但在前提中我們也談到了，因經濟原因患者不能接受靶向治療，但是單純二線化療的有效率又極低。誠然，選擇二線方案化療還能夠幫助患者篩選術後輔助治療方案。但是，化療無效並不是手術切除的完全禁忌徵，此外在二線單純化療有效率極低的前提下，我們還是採取的直接手術的方式。

手術及病理

2017.05.31行肝轉移灶切除+腹膜後淋巴結清掃