結直腸癌（CRC）是全球發病率位居第二、死亡率位居第三的惡性腫瘤；約50% 的CRC患者在病程中將出現結直腸癌肝轉移（CRLM），是導致患者死亡的主要原因。本文針對國內外的四大指南，即《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（2018 版）》、《中國臨床腫瘤學會-結直腸癌診療指南（2019 版）》、美國國立綜合癌症網絡《結腸癌和直腸癌臨床實踐指南（2019 版）》以及歐洲腫瘤內科學會《轉移性結直腸癌共識指南（2016 版）》，提煉了該領域的最新進展，並對結直腸癌肝轉移診治指南進行全方位解讀。
診療總則：多學科團隊（MDT）
2018 中國指南、2019CSCO 指南、2019NCCN 指南以及 2016ESMO 指南均推薦 CRLM 患者進入 MDT 治療模式。
管理新分類和治療新目標
AJCC分期系統只將 CRLM 劃分為僅肝內轉移和伴有肝外轉移兩大類，這種分類方法既不能準確反映 CRLM 本身的特徵，也忽略了患者的整體狀況，故不適用於個體化治療策略的 制定和治療方案的選擇。針對此問題，4 大指南均制定了 mCRC 患者的分類管理策略。
疾病狀態分類
2016ESMO指南將“轉移部位≤2 個”和“總體轉移數目≤5 個”的 mCRC 定義為寡轉移性疾病 （OMD）；相對應地，將 “轉移部位>2 個”或“總體轉移數目>5 個”的 mCRC 定義為廣泛轉移性疾病。2018中國指南採納了相似的疾病分類方法。
對於 OMD 患者，治療目標是爭取達到無疾病證據（NED）狀態，治療方式則是要求在系統治療的基礎上考慮局部毀損性治療（LAT）。
NED 的治療目標是一項重要的修改內容。既往ESMO 指南和中國指南著重於肝轉移灶應完全切除且無殘留（R0 切除），強調了手術是治癒 CRLM 的唯一手段。而 NED 則指的是通過病理、 影像、分子檢測等檢查技術未能發現腫瘤存在的證據。
與上述分類方法不同，2019CSCO 指南和 2019NCCN 指南將 CRLM 劃分為初始可切除、潛在 可切除以及不可切除。此外，2019CSCO 指南還推薦以復發風險評分（clinical risk score，CRS）將初始可切除患者分層為低危和高危兩組，CRS 評分越高，術後復發風險越大，圍手術期化療獲益越多， 所以存在疾病復發高危的患者推薦術前新輔助治療。R0切除仍是最重要的治癒手段。
全身狀況的分類
2018中國指南則推薦患者經過 MDT 評估，根據能否耐受強烈治療，分為兩大類：① 全身狀況差而不耐受強烈治療者② 可耐受強烈治療的 CRLM 患者。
臨界可切除 CRLM
2018 中國指南指出了“臨界可切除 CRLM” 概念，即“所有不可切除的 CRLM 患者，除去一部 分預期壽命短於 6 個月的患者，只要身體狀況可耐受強烈治療，均屬於臨界可切除範疇。”
結合疾病狀態的分類、患者狀況的分類和臨界可切除 CRLM 概念的提出，2018 中國指南歸 納出 CRLM 的分組管理策略（圖 1）。
"結直腸癌（CRC）是全球發病率位居第二、死亡率位居第三的惡性腫瘤；約50% 的CRC患者在病程中將出現結直腸癌肝轉移（CRLM），是導致患者死亡的主要原因。本文針對國內外的四大指南，即《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（2018 版）》、《中國臨床腫瘤學會-結直腸癌診療指南（2019 版）》、美國國立綜合癌症網絡《結腸癌和直腸癌臨床實踐指南（2019 版）》以及歐洲腫瘤內科學會《轉移性結直腸癌共識指南（2016 版）》，提煉了該領域的最新進展，並對結直腸癌肝轉移診治指南進行全方位解讀。
診療總則：多學科團隊（MDT）
2018 中國指南、2019CSCO 指南、2019NCCN 指南以及 2016ESMO 指南均推薦 CRLM 患者進入 MDT 治療模式。
管理新分類和治療新目標
AJCC分期系統只將 CRLM 劃分為僅肝內轉移和伴有肝外轉移兩大類，這種分類方法既不能準確反映 CRLM 本身的特徵，也忽略了患者的整體狀況，故不適用於個體化治療策略的 制定和治療方案的選擇。針對此問題，4 大指南均制定了 mCRC 患者的分類管理策略。
疾病狀態分類
2016ESMO指南將“轉移部位≤2 個”和“總體轉移數目≤5 個”的 mCRC 定義為寡轉移性疾病 （OMD）；相對應地，將 “轉移部位>2 個”或“總體轉移數目>5 個”的 mCRC 定義為廣泛轉移性疾病。2018中國指南採納了相似的疾病分類方法。
對於 OMD 患者，治療目標是爭取達到無疾病證據（NED）狀態，治療方式則是要求在系統治療的基礎上考慮局部毀損性治療（LAT）。
NED 的治療目標是一項重要的修改內容。既往ESMO 指南和中國指南著重於肝轉移灶應完全切除且無殘留（R0 切除），強調了手術是治癒 CRLM 的唯一手段。而 NED 則指的是通過病理、 影像、分子檢測等檢查技術未能發現腫瘤存在的證據。
與上述分類方法不同，2019CSCO 指南和 2019NCCN 指南將 CRLM 劃分為初始可切除、潛在 可切除以及不可切除。此外，2019CSCO 指南還推薦以復發風險評分（clinical risk score，CRS）將初始可切除患者分層為低危和高危兩組，CRS 評分越高，術後復發風險越大，圍手術期化療獲益越多， 所以存在疾病復發高危的患者推薦術前新輔助治療。R0切除仍是最重要的治癒手段。
全身狀況的分類
2018中國指南則推薦患者經過 MDT 評估，根據能否耐受強烈治療，分為兩大類：① 全身狀況差而不耐受強烈治療者② 可耐受強烈治療的 CRLM 患者。
臨界可切除 CRLM
2018 中國指南指出了“臨界可切除 CRLM” 概念，即“所有不可切除的 CRLM 患者，除去一部 分預期壽命短於 6 個月的患者，只要身體狀況可耐受強烈治療，均屬於臨界可切除範疇。”
結合疾病狀態的分類、患者狀況的分類和臨界可切除 CRLM 概念的提出，2018 中國指南歸 納出 CRLM 的分組管理策略（圖 1）。
分子檢測與個體化治療在 CRLM 診治中的進展
BRAF V600E 突變的檢測與BRAF抑制劑
2019CSCO 指南和2019NCCN 指南均指出，RAS/RAF 突變型患者不推薦使用抗 EGFR 靶向藥物。
2019NCCN 指南推薦，維莫非尼+伊立替康+西妥昔單抗（VIC三聯方案）可作為 BRAF V600E 突變患者的三線治療方案，2019CSCO 指南也在 BRAF V600E 突變患者的二線及以上治療方案中，新增“VIC 三聯方案”的Ⅲ級推薦。值得注意的是，2019NCCN 指南還新增了兩種針對BRAFV600E 突變型 mCRC 患者的後續治療選擇，分別是“達拉非尼+曲美替尼 +西妥昔單抗/帕尼單抗”和 “Encorafenib+Binimetinib+西妥昔單抗/帕尼單抗”
dMMR/MSI-H 與免疫檢查點抑制劑
對於 mCRC，錯配修復基因缺陷（dMMR）和高度微衛星不穩定性（MSI-H）是篩選 PD-1 抑制劑適應人群的重要標誌物。2019NCCN指南和 2019CSCO指南針對不適合強烈治療的、具有 dMMR/MSI-H 的mCRC 一線治療患者，和所有 MSI-H/dMMR 二線及以上治療患者，增加免疫檢查點抑制劑作為Ⅱ類推薦。根據 2019NCCN 指南的推薦，免疫治療方案有納武單抗、帕博利珠單抗或納武單抗聯合伊匹單抗。
左半結腸和右半結腸來源腫瘤的診治策略之爭
右半結腸腫瘤被指出是 EGFR 靶向治療的負性療效預測指標。所以，2017NCCN 指南第 1 次以指南形式推薦原發部位腫瘤納入 mCRC一線治療中靶向藥物的選擇參考依據。
2019CSCO 指南的更新強化了左右半結腸的理念，在轉移灶潛在可切除組及姑息一線治療組中，對 RAS/BRAF 全野生型患者進行了左半與右半結腸的分層：① 對於左半 RAS/RAF 野生型，從經濟效益比考慮，兩藥化療+西妥昔單抗作為轉化和姑息一線治療的Ⅰ級推薦，含貝伐珠單抗方案作為Ⅱ級推薦方案。② 對於右半 RAS/RAF 野生型，以兩藥/三藥化療聯合或不聯合貝伐珠單抗為主；而兩藥化療+西妥昔單抗被列入Ⅱ級推薦，但在姑息治療中僅推薦用於貝伐珠單抗存在禁忌的患者。
姑息治療新方案的推薦
2018 中國指南和2019CSCO 指南中除了以往的一線/二線治療的推薦外，還增加了一些新藥物和方案建議，增加了轉化治療失敗患者後續治療的選擇。隨著 AXEPT 研究結果的公佈，適合亞洲人群的 mXELIRI 方案得以問世。2018 中國指南和 2019CSCO 指南推薦，mXELIRI 聯合或不聯合貝伐珠單抗是 mCRC 的二線治療選擇。
兩種口服多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI）被推薦作為 mCRC 三線治療的選擇。一是瑞戈非尼，二是呋喹替尼，2019CSCO 指南中，首次增加了呋喹替尼作為三線治療的Ⅰ類推薦。
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