一例重度長段頸動脈狹窄的支架成形治療

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作者 | 倪貴華、倪小宇、田向陽、薛留軍 等

淮安市第一人民醫院神經內科介入團隊

病例詳情

患者，男性，67歲，本次因右側肢體乏力4天入院。

既往有高血壓病史，2016年6月曾因左側半卵圓中心急性腦梗死，影像表現為分水嶺腦梗死，曾在我院查CTA示多發腦動脈狹窄，後行介入治療，因考慮過度灌注的風險和停電造成手術時間過長，當時僅行右側椎動脈支架成形和左側頸內動脈球囊擴張術，術後進行雙抗、強化他汀等治療，並囑其擇期再次行左側頸內動脈支架成形術，但患者好了傷疤忘了痛，雖然規律服藥但沒有再次手術治療。直到本次住院前，再次出現右側肢體乏力，入院後行頭顱MRI示左側額頂葉多發急性腦梗死，複查頭頸部CTA示右側椎動脈開口處未見明顯再狹窄，左側頸內動脈長段重度狹窄。

2016年CTA

2017年CTA

2017年頭顱MRI、DWI

考慮患者本次腦梗死仍為分水嶺腦梗死，有強烈的手術干預指證，當時手術方案有CEA和CAS可選，患者溝通後選擇CAS，但選擇CAS，從技術角度面臨三關。

1. 頸內動脈長段重度狹窄，保護傘能否順利通過，是否需要2mm球囊預擴張？

細觀其CTA覺得有機會，DSA三維旋轉選擇角度後，先將PT導絲到位，後將Spider保護傘順利通過並打開。

2. 保護傘打開後如何預擴張，如何防治過度灌注發生？球擴過程中血壓、心率如何調控？

術前患者進行了心電圖檢查，患者基礎心率80次/分，阿托品0.5mg靜推後患者心率可升高，術中我們先選擇球囊逐漸增加大小和壓力的方法，同時快速擴張，先使用3mm/20mm 6atm從遠端向近端擴張，擴張過程中心率及血壓均有一過性輕度下降，未使用阿托品和多巴胺，間隔5分鐘後複查造影血管狹窄改善不滿意，再以5/30mm球囊先6atm擴張，患者有明顯疼痛，血壓較前下降10mmHg（從150/90mmHg 降低140/80mmHg），心率70次/分，複查造影擴張仍然欠滿意。間隔10分鐘後再次以8atm擴張，患者再次“啊”的一聲，人差點坐起，血壓降到120/60mmHg，心率降到65次/分，後很快升至70次/分，複查造影狹窄改善滿意，手術過程中由於患者血壓偏高，一直在尼莫地平靜脈泵注下完成，尼莫地平的劑量一直在根據血壓調控。

3. 病變長，斑塊有潰瘍存在，支架如何選擇?

根據測量結果選擇8/40mm支架，完全覆蓋病變，支架打開滿意，保護傘回收裝置順利通過。

體會

對於高風險的患者從術前準備，到術中手術策略，血壓、心率管理等每一個細節均需充分考慮，精細操作和管理，方能做到在河邊走，就是不溼鞋。