ST段壓低、T波倒置，請不要忘記這種常見病因

作者：王玉偉 金迪

單位：濰坊市益都中心醫院

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“快幫忙看看，是不是心梗了？”

當我趕到外科會診時，值班醫生將一份心電圖（圖1）塞到我手裡。患者為中年男性，長期高血壓，無胸痛病史，此次為行外科手術入院，連續多年單位體檢時發現心電圖“有問題”。

我告訴值班醫生，“梗了嗎？不一定哦。”

“這不是前壁心梗嗎？”值班醫生面帶疑惑。

“很可能是左心室肥厚伴勞損，你給他查心肌損傷標誌物、心彩超，監測心電圖變化，待我寫個文章，機制、分型、評分統統告訴你。”

圖1 ST段壓低、T波倒置

左心室肥厚的心電圖主要表現為QRS電壓增大、ST-T改變，其ST-T改變需要與急性心肌梗死相鑑別。雖然心電圖會受肥胖、肺部疾患、心包增厚或積液等因素影響，有時並不能真實反映左心室肥厚的存在，但由於其具有快捷、普遍的特點，是心臟彩超、心臟核磁等檢查所不能取代的，因此心電圖在診斷左心室肥厚上仍佔有一席之地。

心電向量改變

從心電向量環來說，左心室肥厚時，QRS環振幅增大，運行時間延長，環體偏向左後方，ST向量位於右前上方，T環不閉合，T環與QRS環方位相反（圖2）。

圖2 左心室肥厚心向量圖改變

QRS波振幅改變

左心室肥厚患者的心肌細胞增粗、增長，左心室表面積增加，產生的電偶數目增多，粗大的心肌細胞內部電阻減小，使左心室除極產生的電動力增大，QRS環向左、向後增大，投影在胸前導聯上，QRS電壓增大，在肢體導聯上，QRS電壓增大不明顯。

那麼，QRS電壓增大的診斷標準是什麼呢？《黃宛臨床心電圖學》對QRS電壓增大的診斷標準如表1。此外，還有30多種心電圖指數作為左心室肥厚的診斷標準，常用的有Cornell指數、Sokolow-Lyon標準、Romhih-Estes評分系統、Peguero-Lo Presti 標準。

表1 QRS電壓增大的診斷標準

Cornell指數包括Cornell電壓指數、Cornell乘積指數。Cornell電壓指數即表1中所述“RaVL+SV3>2.8 mV(男性)或2.0 mV(女性)”；Cornell乘積指數=(RaVL+SV3)×QRS波時限(男性)或=(RaVL+SV3+8mV)×QRS波時限(女性)，當結果大於2440 mm·ms時，有助於左室肥大的診斷。

Sokolow-Lyon標準為：SV1或SV2+RV5或RV6≥35 mV(大於45歲)或45 mV(小於45歲)；RaVL≥11 mV(電軸左偏時≥18 mV)。

Romhih-Estes評分系統以分值≥5分確診左心室肥厚，分值等於4分提示可能為左心室肥厚，具體評分系統見表2。

表2 Romhih-Estes評分系統

Peguero等人於2017年在JACC上發佈了新的診斷標準，即Peguero-Lo Presti 標準：SD（12導聯中S波最大振幅）加上V4導聯S波振幅，即SD+SV4，女性≥2.3 mV，男性≥2.8 mV為左心室肥厚的診斷標準。SD電壓標準為SD≥2.2 mV為左心室肥厚的診斷標準。但上述標準受左心室射血分數的影響，並不能提高所有人群左心室肥厚診斷的整體準確性和敏感度。

ST-T改變

根據左心室肥厚病因的不同，可分為收縮期負荷增重型和舒張期負荷增重型，兩者的ST-T變化有所不同（表3、圖3~4），因此，並非所有左心室肥厚的ST-T改變都是ST段壓低、T波倒置。

表3 左心室肥厚分型

圖3 左心室肥厚收縮期負荷增重型

圖4 左心室肥厚舒張期負荷增重型

那麼左心室肥厚導致ST段壓低、T波倒置的原因是什麼呢？

①心室除極時間延長，除極尚未結束，較早除極部位的心肌已經開始復極，使最大QRS向量與ST-T向量反向相反，表現為在R波為主的導聯上，ST段輕度下降，T波低平、雙向或倒置，稱為繼發性ST-T改變。

②心肌肥厚導致心肌耗氧量增加，同時心內膜下血液供應受到限制並減少，冠脈儲備能力降低，引起缺血性ST-T改變。此類患者可有心絞痛症狀，冠脈造影卻正常，可能與冠脈造影不能顯示的微血管病變相關。

③心肌慢性纖維退行性變，使受損部位心肌復極時間相對延緩，見於室間隔肥厚、流出道梗阻、遊離壁肥厚、心尖部肥厚性心肌病，表現為ST段下降及T波倒置。此類患者冠脈造影正常，且ST-T改變可持續不變，需與急性冠脈綜合徵相鑑別。

其他心電圖改變

除了QRS波振幅和ST-T改變外，左心室肥厚還有導致哪些心電圖改變呢？

①心室除極時間延長，表現為室內傳導阻滯，QRS波升支延緩或頓挫，時限一般不超過110 ms。

②牽拉左束支傳導系統，造成左束支及其分支傳導延遲或阻滯。

③額面電軸正常或輕中度左偏，一般不小於-30°。

結 語

本文到此便結束了，但心電圖的探索永遠不會結束。目前左心室肥厚的心電圖診斷標準眾說紛紜，ST-T改變的原因更一言難盡，願同大家不斷學習、分享與成長。

參考文獻：

[1] 陳新. 黃宛臨床心電圖學[M]. 人民衛生出版社, 2009.

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[3] 劉元生. Cornell指數[J]. 臨床心電學雜誌, 2009, 18(2): 154-154.

[4] Peguero J G , Lo Presti S , Perez J , et al. Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017, 69(13): 1694-1703.