「讀心有術」023期：T波對稱，ST段抬高，這樣的心電圖如何診斷？

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《讀心有術》心電圖判讀

023期

題幹

63歲男性，既往主動脈瓣二瓣畸形、高血壓病史，現因嚴重胸部和背部不適就診於急診，當時他正在往車上裝雜貨，突發10/10級（疼痛數字評分法）胸部不適，摔倒在地。他的妻子立即呼叫救護車，到達急診室時，患者血壓70/44mmHg，間斷清醒，嘔吐數次。做了心電圖（74A），基於第一張心電圖的結果，又行第二次心電圖（74B）。

問題：心電圖顯示什麼？可能的診斷是什麼？

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答案

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英文解析

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中文翻譯

診斷：74A ：竇性心律，房性早搏，逆鐘向轉位（早移行），急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），QT間期延長；74B：右室導聯，右室心肌梗死。

翻譯：74A：心率88次/分，節律規整。每個QRS波群前均可見P波（*），P波在I、II、aVF及V4–V6導聯直立，aVR導聯為倒置。P波形態正常，PR間期恆定，為0.18秒，為正常的竇性心律。第9個QRS波（+）提前出現，其前P波與其他P波形態不同，其後RR間期稍長，這是房性早搏。

QRS波時限正常（0.08秒），除存在早移行（V2導聯呈高大R波←）外形態正常，該現象稱逆鐘向轉位 ，轉位方向是從橫膈下方觀察心臟所得。出現逆鐘向轉位時，左心室的電向量在胸前導聯提前出現，形成早移行和V2導聯高大R波。電軸正常（0～+90度之間）（I、aVF導聯QRS主波方向向上）。QT/QTc間期輕度延長（400/480ms）。

II、III、avF導聯T波（↓）對稱，ST段抬高（↑），呈凹面向上形態，這是急性下壁ST段抬高型心肌梗死。可見ST段（∧）在I、avL，V5-6導聯對應性壓低。V2導聯呈高大R波可提示心肌梗死累及後壁，但V1導聯沒有同時出現高大R波，說明這種可能性不大。

儘管心電圖提示有急性下壁心肌梗死，胸背痛也是原發性心肌梗死的常見症狀，但突發的胸背部不適症狀對於診斷主動脈夾層更加典型，應考慮到該診斷。值得注意的是，主動脈瓣二瓣畸形可伴主動脈根部和升主動脈動脈瘤，增加主動脈夾層的風險。該患者另一個危險因素是高血壓病史。若撕裂的內膜延伸到右冠竇，阻斷右冠狀動脈的血流，可導致急性下壁心肌梗死。急診經胸超聲心動圖有助於探查主動脈根部附近有無夾層，其他有效的影像檢查還包括急診CT和經食道超聲心動圖。累及升主動脈的是A型主動脈夾層，往往需要緊急手術修復。

翻譯：74B：P波、PR間期、QRS波、QT／QTc間期，肢體導聯的ST段抬高都和74A圖完全一樣，但胸前導聯不同，V4-V6導聯R波消失，這是右室導聯，即胸前導聯放在右胸。急性下壁心肌梗死需常規加做右胸導聯評估有無並存的右室梗死。V4R-V6R可見ST段抬高（↓），這代表急性右室遊離壁心肌梗死（即右室心肌梗死），可出現於右冠狀動脈近段閉塞時。及時診斷右室心肌梗死在臨床上十分重要，因為患者（的心輸出量）是前負荷依賴性的，需要充足的血容量維持右室搏出量，繼而保證左室充分充盈。當右室前負荷下降時，如使用硝酸酯類或利尿劑，將導致右室搏出量和左室充盈減少，左室搏出量進一步下降，出現血壓下降（如本例患者），需警惕心源性休克。這種情況下，治療需要增加輸液量。（翻譯：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 王世聰）

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