肺結核
一、定義
結核分支桿菌引起肺部特異性感染。以人型結核分枝桿菌為主。
二、發病機制
傳染源：所有排菌的病人。
傳播途徑：飛沫傳播（最常見、最主要） 。
切斷途徑：隔離並治癒排菌的病人（痰菌（+）） 。
免疫機制：主要是細胞免疫（主要細胞為 T 細胞，但首先發生反應的是巨噬細胞）。
Koch 現象：機體對結核分枝桿菌再感染和初感染表現出不同反應的現象。
三、病理改變
基本病理變化是炎性滲出、增生和乾酪樣壞死。其中特徵性的病理是結核結節和乾酪樣壞死。
注意：
①結核變態反應（過敏反應）結核菌侵入人體後 4～8 周才建立屬Ⅳ型（遲髮型）變態反應。②免疫反應-對人體起保護作用，變態反應-常伴有組織破壞。
四、臨床表現
(1)咳嗽咳痰：是肺結核最常見症狀。
(2)咯血：約 1／3～1／2 的患者有咯血。患側臥位注意窒息。
(3)胸痛：結核累及胸膜時可表現胸痛，為胸膜性胸痛。
(4)呼吸困難：多見於乾酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。
全身症狀發熱最為常見，多為午後潮熱，部分患者有倦怠乏力、盜汗、食慾減退和體重減輕等。若患者出現低熱不退,可考慮是否有新的病灶（播散）。
五、實驗室檢查
(1)①早期診斷-X 線。
②確診主要方法-痰菌（+） 。
③金標準-痰培養。
(2)結核菌素試驗：最特異。試驗後 48～72 小時觀察和記錄結果，硬結直徑 4mm 為陰性，5～9mm 為弱陽性，10～19mm 為陽性，大於 20mm 或雖<20mm 但局部出現水泡和淋巴管炎為強陽性反應。成人：強陽性-正在感染；弱陽、陽性---曾經感染。兒童：陽性-感染。
（陰性：兩陷阱①時間不夠②體弱）
特別提醒：
診斷結核的金標準：痰結核菌培養，培養時間是 2-8 周。 （P64 八版內科）
注意：
結核最早的診斷方式-X 線，最能確診的方式痰中找結核桿菌。金標是痰培養。最特異的方式是結核菌素試驗 PPD。
六、分型及各型的臨床特點：
(1)原發型肺結核：含原發綜合徵及胸內淋巴結結核。多見於少年兒童，X 線胸片表現為啞鈴型陰影，即原發病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結。
(2)血行播散型肺結核：
①急性粟粒型肺結核：多見於嬰幼兒和青少年，X 線胸片和 CT 檢查呈大小、密度和分佈三均勻的粟粒狀結節陰影。
②亞急性、慢性血行播散型肺結核：X 線胸片呈大小不等、密度不同和分佈不均的粟粒狀或結節狀陰影。
(3)繼髮型肺結核：成人多，病程長，易反覆好發在上葉尖後段和下葉背段（上刀尖下刀背）。痰結核分枝桿菌檢查常為陽性。
①浸潤性肺結核：多發生在肺尖和鎖骨下，影像學檢查表現為小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞。
②空洞性肺結核：表現為多個空腔的蟲蝕樣空洞、壁薄。
③結核球：多由乾酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或乾酪空洞阻塞性鈣化癒合而形成。80％以上有衛星灶。
④乾酪樣肺炎：體弱者多見，X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現溶解區，呈蟲蝕樣空洞，可出現播散病灶，痰中能查出結核分枝桿菌。
⑤纖維空洞性肺結核：是重要的傳染源；肺紋理呈垂柳樣；縱隔患側移位；其傳染性極強。
(4)結核性胸膜炎：含結核性乾性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。
(5)其他肺外結核。
(6)菌陰肺結核：菌陰肺結核為3次痰塗片及1次培養陰性的肺結核。診斷靠典型胸部 X 線表現。
七、鑑別診斷
(一)肺炎—X 線、痰菌、痰培養。
(二)慢性阻塞性肺疾病—肺功能 FEV1/FVC）。
(三)支氣管擴張—HRCT。
(四)肺癌—纖支鏡。
(五)肺膿腫有高熱、大量膿臭痰。X 線：有液平面的空洞伴周圍濃密的炎陰影。血象高。
八、治療
化療的原則：早期、規律、全程、適量、聯合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。
（一）常用藥物：
(1)異煙肼 INH，H) 300mg 抑制 DNA 合成--周圍神經炎 --全殺
(2)利福平(RFP，R) 600mg 抑制 mRNA 合成 --肝功能損害-- 全殺
(3)鏈黴素 SM，S) 抑制蛋白合成 --腎功能、聽力損害-- 抑菌
(4)吡嗪酰胺（PZA，Z) 吡嗪酸抑菌 高尿酸血癥 半殺
(5)乙胺丁醇(EMB，E) 抑制 RNA 合成 球后視神經炎 抑菌
注意掌握副作用：
鏈黴素—腎，耳；乙胺丁醇—視神經；利福平—尿橘紅，肝損害；
異煙肼—周圍神經；大多數藥物均有肝損，若 ALT 超過正常值的 3 倍即可停藥。只有乙胺丁醇抑菌，其他均為殺菌。
(二) 統一標準化學治療方案
(1)初治塗陰方案
①每日用藥方案：2HRZ/4HR
②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3
(2)初治塗陽方案
①每日用藥方案：2HRZE/4HR
②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3
(3)復治塗陽方案
①每日用藥方案： 2HRZSE/6～10HRE
②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3
(三)對症治療（咯血）：小量咯血-休息、止咳、鎮靜、口服止血藥；中等或大量咯血：患側臥位，垂體後葉素（孕婦，高血壓，冠心病，心衰禁用）靜滴。
九、預防
儘早發現並治癒塗片陽性排菌病人和卡介苗接種為兩項主要措施。
重點總結：
結核歷年就是考試的重點內容，每年必考，是我們呼吸系統中的複習重點內容，希望大家重點複習和掌握。歷年出題最多的幾處，我已給大家總結了：結核菌素試驗，TB 的診斷與分型，還有治療的考點。（只要掌握我給大家總結的即可，不必瞭解具體的方案和如何實施）
