裡水皮水皆相見
裡水皮水皆相見 祛邪利水據證投
這裡所說的腎炎,是指常見的急性腎小球腎炎(Acuteglomerulonephritis)和慢性腎小球腎炎(Chronic glomeru-lonephritis),是由感染(以鏈球菌感染最常見)後免疫反應引起的急、慢性炎症。臨床以水腫、尿少、尿中見紅血球、管型、蛋白、髙血壓等為要症候。本病屬中醫的水氣病範疇。《金匱要略•水氣病》第1條:"病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。"腎炎屬水氣病哪一種?第5條雲:"裡水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水;假如小便自利,自亡津液,故令渴也,越婢加術湯主之。"
急慢性腎炎常見這種方證。關於裡水,有的注家認為是"皮水"之誤,理由是越婢加術湯治外邪內飲,而裡水當無外邪。實際這裡的裡水,是指水發自裡,由於小便不利,因而病水,裡有水飲,又見外邪在表,而呈外邪內飲之證,恰是腎炎常見的病在裡而現外邪內飲證。這是腎炎常見的病證,並不是說裡水就等於腎炎,腎炎在急、慢性發病過程中,可見到許多變徵,出現許多方證,臨床對於腎炎的治療關鍵不是病名,而是辨具體方證,如《金匱要略•水氣病》第20條曰:"風水,脈浮,身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之。",21條曰:"風水,惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱,越婢加術湯主之。"兩條都稱風水,前者為表虛,後者為表實,因表虛實不同,治療也就不同,前者固表利水,後者發汗利水。腎炎有急、慢之別,其症也變化多端,其適應方證也就很多,如四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,也為表虛裡飲,為防己黃芪湯的適應方證;如腰背痛,四肢腫,頭暈,心悸,病在半表半里,而呈血虛水盛,為柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散方證;如病久陽衰出現四肢腫冷,小便不利,少腹不仁,呈陽衰水停,為八味丸方證……具體方證很多,要在臨床上細辨,這裡不再一一悉舉,從治驗病例可看出其治療規律。
例1於某,男,35歲,病案號7246。
初診日期1965年7月5日:慢性腎炎已兩年,曾住院治療三個月未見明顯療效,出院求中醫診治。全身浮腫,四肢乏力,腰痛,口不渴,尿蛋白在(++-+++)波動,舌苔薄白根黃,脈沉弦。與越婢加術湯加茯苓:
麻黃六錢,生石膏一兩半,生薑三錢,大棗四枚,炙甘草二錢,蒼朮四錢,茯苓三錢。
結果:上藥服三劑,小便增多,浮腫減輕,自感身輕有力,即自繼服原方,連服三月未更方,浮腫全消,査尿蛋白(-)。
按:此是腎炎常見典型的"裡水"即越婢加術湯方證,雖病程長逾數年,但仍為外邪內飲證,故用越婢加術湯而收捷效。胡老所稱該方不但能改善臨床症狀,而且能改善腎功能,這種經驗之談,確非虛言。值得說明的是,該患者自行服越婢加術湯三個月,雖屬效不更方,但更主要是證無變化,因此能使方藥對證,能獲捷效。而當有變證時,也必隨證變。
例2馬某,女,12歲,病案號171525。
初診日期1965年9月4日:前天出現面目浮腫,頭暈且脹,不欲食,大便乾燥,小便黃少,査尿蛋白(+++),血壓150/100毫米汞柱,診斷為急性腎炎,舌苔白厚,脈弦數。與越婢加術湯:
麻黃六錢,生薑三錢,大棗四枚,炙甘草二錢,蒼朮八錢,生石膏二兩。
二診9月6日:藥後面目浮腫已消,仍頭暈,咳嗽明顯,胸脅苦滿,不欲食,舌苔白根黃,脈細數。與小柴胡湯合麻杏石甘湯:柴胡三錢,黃芩三錢;生薑三錢,半夏三錢,大棗四枚,黨蔘二錢,麻黃二錢,杏仁三錢,炙甘草二錢,陳皮三錢,生石膏二兩。
三診9月8日:上藥服三劑,咳嗽巳不明顯,胸脅苦滿減,尚頭暈,大便乾燥,血壓110/70毫米汞柱,仍與前方,去麻黃,加川厚朴三錢,豬苓三錢。
四診9月130:頭暈已,諸證悉除,唯脈數、苔白、溲黃,與當歸芍散合豬苓湯加生石膏:當歸三錢,白芍二錢,川芎三錢,茯苓三錢,澤瀉三錢,蒼朮三錢,豬苓四錢,阿膠三錢,滑石四錢,生石膏一兩。
五診9月17日:自感無不適,化驗尿蛋白(-)。
按:本患者雖病程不長,但出現變證較多,因而用方也變換較多。又本例患病初即由中醫治療,未用激素,收效快可能與此有關,但願腎炎患者都能如此。
腎炎有邪補應慎 證現虛損益不疑
例3宋某,男,19歲,紅衛兵接待站工作人員。
初診日期1966年7月26日:自7月20日始,出現咽痛、發燒、身冷、微咳,自服^?0熱不退,繼尿紅、尿少,於區醫院診治,仍以外感治療,熱仍不解,並出現眼瞼浮腫、下肢浮腫、頭痛、尿少,甚至一日無尿,體溫38它〜38.510,經友誼醫院査尿:尿蛋白(++++),白血球滿視野,管型2~4,囑其住院治療,因無錢只注射一日消炎針,熱減而諸症未巳,經人介紹找胡老診治。近症:面目及雙下肢浮腫,頭痛頭暈,身熱惡寒,腰微痛,小便黃少,舌苔白厚,脈細滑數。與越婢加術湯:
麻黃六錢,生石膏二兩,生薑三錢,大棗四枚,炙甘草二錢,蒼朮四錢。
結果:上藥服二劑後,腫大減,尿量增加,服三劑後,腫全消。服六劑後,尿蛋白減為(+),仍感腰痛、乏力,與柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散:柴胡三錢,黃芩三錢,花粉四錢,生牡蠣五錢,桂枝三錢,乾薑二錢,當歸三錢,白芍三錢,川芎三錢,澤瀉三錢,蒼朮三錢,茯苓三錢,炙甘草二錢。服一月,尿蛋白為(-),休息一個月即參加工作。1966年12月6日複查尿常規正常,自感良好。
按:本例初診時為外邪內飲,故以越婢加術湯驅邪為主;當腫消外邪不明顯,而血虛水盛時,則以養血溫陽利水為治。
例4姚某,男,23歲,病案號183376。
初診日期1965年12月11日:自今年5月發現腎小球腎炎,用過維生素、氯化奎林、考的鬆等治療未見明顯效果。現症仍浮腫,腰痠痛,乏力,稍勞則氣短,納差,頭暈,口乾思飲,小便少黃,舌苔白膩,脈沉細滑。尿比重1.020,尿蛋白(+++),管型2~3,紅細胞15~20,白細胞1~3。與柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散:
柴胡四錢 桂枝三錢 黃芩三錢 花粉四錢 生牡蠣五錢 乾薑二錢 當歸三錢 白芍三錢 蒼朮三錢 川芎三錢 澤瀉三錢 茯苓三錢 炙甘草二錢
結果:上藥服六劑,腰痛、乏力好轉,仍浮腫、納差、小便少,近兩天頭暈、噁心、汗出惡風明顯,與防己黃芪湯合木防己湯:生黃芪四錢,桂枝三錢,茯苓三錢,木防己三錢,黨蔘三錢,生薑三錢,生石膏一兩半,蒼朮三錢,炙甘草二錢。服六劑後,小便增多,浮腫、汗出惡風、腰痛皆減,噁心已,繼服前方兩月,諸症皆好轉,仍時有頭暈,査尿常規,尿蛋白(++),管型0~1,紅細胞1~8,仍以上方消息之。
按:本例初診即現氣血俱虛之證,故與柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散養血利水,跟六劑,雖有一定療效,但症狀改善不明顯。經進一步辨證,認為表虛水盛明顯,故改服防己黃芪湯合木防已湯而使症狀得到明顯好轉。但經長期服藥也未使腎功明顯改善。這裡的原因可能是:本例是慢性腎炎,須作長期治療觀察;服用激素後的患者,服中藥難於見效。是否如此,當進一歩探討。
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