2018版《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南》更新要點

直腸癌腫瘤跳槽那些事兒大腸癌技術文章日本普外空間 2019-07-04

作者：鄭民華馬君俊
文章來源：中華外科雜誌，2019，57( 3 )

2006年，我國首個《腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南》發表，對腹腔鏡結直腸癌根治術的規範與推廣發揮了重要作用。2006年NCCN《結腸癌臨床實踐指南》開始推薦腹腔鏡技術用於結腸癌根治手術，確立了腹腔鏡在結腸癌手術中的地位。

隨著COREN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ6051研究結果提供了相應的高級別循證醫學證據，2016年NCCN《直腸癌臨床實踐指南》建議腹腔鏡直腸癌手術在遵循一定原則的前提下應用於臨床實踐。至此，對符合手術適應證的結直腸癌患者開展腹腔鏡手術，已具備了充分的依據。在具體手術操作方面，中低位直腸癌遵循全直腸繫膜切除（total mesorectal excision，TME）原則，可降低術後局部複發率，提高5年生存率。

隨著2009年完整結腸繫膜切除（complete mesocolic excision，CME）理念的提出，結腸癌手術切除的範圍和質量控制也具備了更嚴格細緻的標準。TME和CME原則的提出，為腹腔鏡結直腸癌手術的規範化普及與推廣提供了更為堅實的理論基礎和實踐標準。可見，相隔12年後，無論是腹腔鏡技術本身，還是結直腸癌手術理念，均已發生較大變化。

2018年，在中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組、中華醫學會外科學分會結直腸外科學組、中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組和中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會等的組織下，國內腹腔鏡結直腸外科領域專家對該指南進行了修訂與更新，主要更新內容包括適應證、淋巴結清掃、手術入路、腹腔鏡下關鍵解剖標誌與消化道重建等方面，現將更新要點介紹如下。

一、手術適應證

新版指南中，將適應證更具針對性地聚焦於結直腸癌，而非如舊版中將炎性腸病等多種良性疾病亦納入其中。並且，更為細緻地將適應證分為兩部分，即術前分期為Ⅰ~Ⅲ期結直腸癌，和Ⅳ期結直腸癌的局部根治性手術。對於手術禁忌證，則基本保留原內容，將腫瘤廣泛浸潤周圍組織、結直腸癌急診手術（如急性腸梗阻、腸穿孔等），列為相對手術禁忌證。這也與目前最新版本NCCN指南的原則相符。

二、手術設備和器械

由於近年來三維高清腹腔鏡攝像與顯示系統技術的不斷進步，三維腹腔鏡已在國內獲得廣泛應用，特別是在胃腸手術中的應用更為廣泛。三維腹腔鏡可提供深度視覺，可使術者在腹腔鏡下進行結直腸解剖層次與間隙的分辨、膜解剖的認識、淋巴結的清掃、盆底肛提肌附著點的辨認時擁有更佳的手術體驗。

一系列的臨床研究結果亦證實了其在結直腸癌手術中的優勢。因此，新版指南中，三維腹腔鏡攝像與顯示系統亦被納入腹腔鏡手術可選的常規設備中。

三、手術切除範圍

2009年CME原則的提出，除了對高位血管結紮和淋巴結清掃有了明確要求外，對於膜的完整性亦提出了嚴格的標準。因此，新版指南將CME原則引入腹腔鏡結腸癌手術切除範圍的要求中，在舊版本腹腔鏡"直腸部位手術遵循TME原則"的基礎上，新增了"結腸癌根治術推薦遵循CME原則"的內容。此外，舊版中在描述腸段切除範圍特別是直腸遠切緣長度時，僅提到了中低位直腸癌遠切緣通常應達到2 cm。

事實上，腫瘤在直腸壁內的縱向播散程度，往往受腫瘤部位、腫瘤分化程度、腫瘤T分期等多種因素影響，近年來隨著新輔助治療的應用，對低位直腸癌腫瘤遠切緣的要求也有一定改變；因此，新版本中除了增加對中高位直腸癌遠切緣的要求，更進一步細化了對低位直腸癌遠切緣的要求：中高位直腸癌遠切緣距離腫瘤≥5 cm；低位直腸癌遠切緣距離腫瘤≥2 cm；對T1~2期直腸癌或T2~4N0~1期且行新輔助治療有效的中低位直腸癌，遠切緣距離腫瘤1 cm亦可行。

四、淋巴結清掃

舊版指南中並未單獨描述對淋巴結清掃的要求，而隨著腹腔鏡手術技術的不斷提高，作為針對結直腸癌的根治性手術，其對淋巴結清掃的要求也越來越高。因此，本次指南更新中，將淋巴結清掃作為一項獨立的基本原則予以強調。

在借鑑《日本大腸癌診療規範（第7版）》並結合《中國結直腸癌診療規範（2017年版）》要求的基礎上，新版指南中，根據術前評估和術中探查情況，針對不同的T分期與N分期，來決定術中淋巴結清掃範圍（D1、D2或D3）。具體的清掃範圍即第1、2、3站淋巴結清掃範圍，則根據腫瘤部位特別是其所處的供血動脈系統加以區分。

此外，還結合CME原則，對於一些特殊部位的結腸腫瘤給出淋巴結清掃範圍的建議。例如結腸肝曲癌建議清掃胰頭部上緣淋巴結及沿胃大彎側網膜血管弓分佈的淋巴結，橫結腸癌建議清掃沿胃大彎側10~15 cm網膜血管弓分佈的淋巴結，結腸脾曲癌建議清掃胰尾部下緣淋巴結。

五、手術入路

腹腔鏡結直腸癌根治術手術入路選擇受腫瘤特點、解剖條件、術者習慣等多因素影響。手術入路包括初期借鑑開放手術的外側入路，目前已成為共識、可適用於絕大多數腹腔鏡結直腸癌根治術的中間入路（證據級別1B）；近年來尾側入路、頭側入路乃至經肛門入路等各種新型手術入路也被列入新版指南的討論範圍。

新版指南中，對不同部位的腹腔鏡結直腸手術，包括右半結腸癌根治術、左半結腸癌根治術、乙狀結腸或直腸癌根治術等，均提供了常用的手術入路。這些手術入路都是近年來由國內外多個腹腔鏡結直腸專科或中心報告，並引起廣泛關注的入路，且均以簡化手術流程、增加手術流暢度、提高手術安全性為目的，使操作者能夠更方便、更安全地實現充分合理的淋巴結清掃。

其中部分手術入路已相當成熟，並已獲得較廣泛的開展和應用，如以中間入路為基礎的一系列改良或聯合入路，包括腹腔鏡右半結腸癌根治術中的完全中間入路、聯合中間入路、翻頁式中間入路和尾側中間入路，以及腹腔鏡直腸癌根治術中的頭側中間入路等。

此外，經肛門入路腹腔鏡直腸癌TME手術是一種全新的手術入路，由於其對低位直腸癌，尤其對男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤較大、直腸繫膜肥厚、直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等"困難骨盆"患者更具優勢，因此近年來成為廣受關注的熱點。新版本對其亦進行了客觀的表述，希望引起同行的重視，推進實施相關的設計良好的臨床研究，以期在今後一段時間內獲得高級別循證醫學證據。

六、腹腔鏡下關鍵解剖標誌

近年來，隨著高清、超高清或三維腹腔鏡攝像和顯示系統的應用，腹腔鏡結直腸手術技術本身的不斷提升與成熟，術者對腹腔鏡下解剖的認識亦不斷加深。對此，新版指南中增加了對腹腔鏡下一些關鍵的解剖標誌的描述，這些解剖標誌往往對結直腸手術的根治性、安全性或功能保留等關鍵問題具有重要意義。如腹腔鏡右半結腸癌根治術中的Henle幹及其屬支的解剖，腹腔鏡中低位直腸癌根治術中盆腔自主神經、Denonvillers筋膜和神經血管束等的解剖。

新版指南中，對盆腔自主神經的描述主要集中在術中較易發生損傷的部位，如腹主動脈叢、上腹下叢、下腹下神經、下腹下叢和盆叢。通過對這些神經的解剖學特點和最新進展的描述，並結合相關手術操作注意點，以強調術中盆腔自主神經和相關功能的保護。

目前對於是否保留Denonvilliers筋膜仍存爭議。新版指南中強調了Denonvilliers筋膜後葉後方有完整的直腸固有筋膜，兩者間存在可遊離解剖平面；建議操作時於腹膜反折上方0.5~1.0 cm處切開，可順利進入Denonvilliers筋膜前葉與前列腺筋膜間的無血管間隙，向遠端分離至精囊腺尾部，於雙側血管神經束內側呈倒"U"形離斷Denonvilliers筋膜，進入直腸前間隙，既可保護神經，又可保證直腸固有筋膜完整性。

對於右半結腸手術中的Henle幹，根據結腸靜脈屬支不同將其分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，分別代表有0、1、2、3支結腸靜脈屬支匯入其中。以求對手術中這一既關係到淋巴結清掃與系膜完整性，又易引起出血的解剖結構獲得充分的認知，並引起必要的重視。

七、消化道重建

消化道重建是腹腔鏡結直腸癌根治手術中重要的環節。新版指南中亦將其作為一個獨立的要點列出。隨著腔鏡下吻合器械如直線切割縫合器的改良，以及腔鏡下縫線產品如倒刺線的應用，全腹腔鏡下消化道重建在結直腸癌根治術中的應用也逐漸增多。因此，除了常規的小切口輔助體外消化道重建外，新版指南中增加了對完全腹腔鏡消化道重建的介紹。

利用小切口輔助進行消化道重建，根據腫瘤部位的不同選擇不同方法。

（1）結腸癌根治術消化道重建：右半結腸切除術後消化道重建方式為迴腸結腸吻合，橫結腸和左半結腸切除術後為結腸結腸吻合；吻合方式均分為端端吻合、側側吻合和端側吻合。手工吻合多采用端端吻合，器械吻合多采用側側吻合或端側吻合。吻合方式選擇多取決於吻合口張力和術者習慣。採用器械吻合後，亦可採用可吸收線行間斷或連續縫合加固吻合口。

（2）直腸癌根治術消化道重建：其吻合方式多采用端端吻合。目前絕大多數結腸直腸端端吻合均採用雙吻合器的器械吻合。對部分具有強烈保肛意願的超低位直腸癌患者，可採用括約肌間切除後結腸肛管經肛門手工吻合。

全腹腔鏡下結腸癌根治術消化道重建主要是採用直線切割縫合器行側側吻合，包括常見的順蠕動法（overlap法）和逆蠕動法（功能性端端吻合）。而隨著經自然腔道內鏡外科理念和技術的發展，在直腸癌根治術中更多地採用經自然腔道取出標本、反穿刺或經肛門內鏡顯微技術等，經肛門或陰道等自然腔道取出標本，再借助吻合器械完成腹腔鏡消化道重建。

這些技術在保證腫瘤根治性基礎上，使創傷更小、切口更隱蔽，但均不同程度存在手術適應證範圍較窄（需腫瘤T分期較早、體積較小），腹腔內汙染和腫瘤播散風險大等不足。有研究結果顯示：腹腔鏡結直腸癌根治術經自然腔道取出標本患者手術時間、術後疼痛程度均優於傳統腹腔鏡手術，並保證了遠期腫瘤學療效。

利益衝突 所有作者均聲明不存在利益衝突