本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
表13 老年高血壓合併腦血管病的降壓治療推薦
3.4.3 高血壓合併冠心病
高血壓合併冠心病的患者宜採取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩達標，若出現降壓治療相關的心絞痛症狀，應減少降壓藥物劑量並尋找可能誘因(表14)。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
表13 老年高血壓合併腦血管病的降壓治療推薦
3.4.3 高血壓合併冠心病
高血壓合併冠心病的患者宜採取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩達標，若出現降壓治療相關的心絞痛症狀，應減少降壓藥物劑量並尋找可能誘因(表14)。
表14 老年高血壓合併冠心病的降壓治療推薦
對於伴穩定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續存在時，可加用長效二氫吡啶類CCB；若無心絞痛持續存在，可選擇二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對於變異型心絞痛患者，首選CCB。對於伴穩定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物。合併ACS者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴重高血壓或持續性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類CCB；伴心力衰竭或肺淤血證據時，不宜給予非二氫吡啶類CCB。硝酸酯類藥物可用於控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。
3.4.4 高血壓合併心力衰竭
心力衰竭是高血壓較為常見的並存臨床疾病[124]。無論射血分數如何，合理控制血壓有助於緩解心力衰竭症狀、延緩心功能進一步惡化(表15)。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
表13 老年高血壓合併腦血管病的降壓治療推薦
3.4.3 高血壓合併冠心病
高血壓合併冠心病的患者宜採取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩達標，若出現降壓治療相關的心絞痛症狀，應減少降壓藥物劑量並尋找可能誘因(表14)。
表14 老年高血壓合併冠心病的降壓治療推薦
對於伴穩定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續存在時，可加用長效二氫吡啶類CCB；若無心絞痛持續存在，可選擇二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對於變異型心絞痛患者，首選CCB。對於伴穩定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物。合併ACS者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴重高血壓或持續性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類CCB；伴心力衰竭或肺淤血證據時，不宜給予非二氫吡啶類CCB。硝酸酯類藥物可用於控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。
3.4.4 高血壓合併心力衰竭
心力衰竭是高血壓較為常見的並存臨床疾病[124]。無論射血分數如何，合理控制血壓有助於緩解心力衰竭症狀、延緩心功能進一步惡化(表15)。
表15 老年高血壓合併心力衰竭的降壓治療推薦
3.4.5 高血壓合併慢性腎臟病
老年慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)患者高血壓患病率隨年齡增長而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降[125,126,127,128,129]。積極控制血壓是有效減少老年CKD患者發生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年CKD分期同普通人群：CKD 1期：GFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 2期：60≤GFR<90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 3期：30≤GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 4期：15≤GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 5期：GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2(表16)。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
表13 老年高血壓合併腦血管病的降壓治療推薦
3.4.3 高血壓合併冠心病
高血壓合併冠心病的患者宜採取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩達標，若出現降壓治療相關的心絞痛症狀，應減少降壓藥物劑量並尋找可能誘因(表14)。
表14 老年高血壓合併冠心病的降壓治療推薦
對於伴穩定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續存在時，可加用長效二氫吡啶類CCB；若無心絞痛持續存在，可選擇二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對於變異型心絞痛患者，首選CCB。對於伴穩定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物。合併ACS者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴重高血壓或持續性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類CCB；伴心力衰竭或肺淤血證據時，不宜給予非二氫吡啶類CCB。硝酸酯類藥物可用於控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。
3.4.4 高血壓合併心力衰竭
心力衰竭是高血壓較為常見的並存臨床疾病[124]。無論射血分數如何，合理控制血壓有助於緩解心力衰竭症狀、延緩心功能進一步惡化(表15)。
表15 老年高血壓合併心力衰竭的降壓治療推薦
3.4.5 高血壓合併慢性腎臟病
老年慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)患者高血壓患病率隨年齡增長而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降[125,126,127,128,129]。積極控制血壓是有效減少老年CKD患者發生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年CKD分期同普通人群：CKD 1期：GFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 2期：60≤GFR<90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 3期：30≤GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 4期：15≤GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 5期：GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2(表16)。
表16 高血壓合併慢性腎臟病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表17。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
表13 老年高血壓合併腦血管病的降壓治療推薦
3.4.3 高血壓合併冠心病
高血壓合併冠心病的患者宜採取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩達標，若出現降壓治療相關的心絞痛症狀，應減少降壓藥物劑量並尋找可能誘因(表14)。
表14 老年高血壓合併冠心病的降壓治療推薦
對於伴穩定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續存在時，可加用長效二氫吡啶類CCB；若無心絞痛持續存在，可選擇二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對於變異型心絞痛患者，首選CCB。對於伴穩定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物。合併ACS者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴重高血壓或持續性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類CCB；伴心力衰竭或肺淤血證據時，不宜給予非二氫吡啶類CCB。硝酸酯類藥物可用於控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。
3.4.4 高血壓合併心力衰竭
心力衰竭是高血壓較為常見的並存臨床疾病[124]。無論射血分數如何，合理控制血壓有助於緩解心力衰竭症狀、延緩心功能進一步惡化(表15)。
表15 老年高血壓合併心力衰竭的降壓治療推薦
3.4.5 高血壓合併慢性腎臟病
老年慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)患者高血壓患病率隨年齡增長而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降[125,126,127,128,129]。積極控制血壓是有效減少老年CKD患者發生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年CKD分期同普通人群：CKD 1期：GFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 2期：60≤GFR<90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 3期：30≤GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 4期：15≤GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 5期：GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2(表16)。
表16 高血壓合併慢性腎臟病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表17。
表17 老年高血壓合併慢性腎臟病患者的降壓藥物推薦
3.4.6 高血壓合併糖尿病
高血壓和糖尿病均為心腦血管疾病的獨立危險因素。二者並存時可顯著增加心腦血管疾病的風險[141,142]。老年糖尿病患者更易合併高血壓[143]，而降壓治療可有效降低糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管併發症發生率[144,145]。
ACCORD研究提示[146]，對於高血壓合併糖尿病患者，SBP控制過於嚴格(<120 mmHg)並不能降低致死性及非致死性心血管事件發生率。因此，應對老年糖尿病患者進行綜合評估(共病、認知及功能評價)(表18)[145]。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
表13 老年高血壓合併腦血管病的降壓治療推薦
3.4.3 高血壓合併冠心病
高血壓合併冠心病的患者宜採取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩達標，若出現降壓治療相關的心絞痛症狀，應減少降壓藥物劑量並尋找可能誘因(表14)。
表14 老年高血壓合併冠心病的降壓治療推薦
對於伴穩定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續存在時，可加用長效二氫吡啶類CCB；若無心絞痛持續存在，可選擇二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對於變異型心絞痛患者，首選CCB。對於伴穩定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物。合併ACS者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴重高血壓或持續性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類CCB；伴心力衰竭或肺淤血證據時，不宜給予非二氫吡啶類CCB。硝酸酯類藥物可用於控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。
3.4.4 高血壓合併心力衰竭
心力衰竭是高血壓較為常見的並存臨床疾病[124]。無論射血分數如何，合理控制血壓有助於緩解心力衰竭症狀、延緩心功能進一步惡化(表15)。
表15 老年高血壓合併心力衰竭的降壓治療推薦
3.4.5 高血壓合併慢性腎臟病
老年慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)患者高血壓患病率隨年齡增長而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降[125,126,127,128,129]。積極控制血壓是有效減少老年CKD患者發生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年CKD分期同普通人群：CKD 1期：GFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 2期：60≤GFR<90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 3期：30≤GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 4期：15≤GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 5期：GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2(表16)。
表16 高血壓合併慢性腎臟病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表17。
表17 老年高血壓合併慢性腎臟病患者的降壓藥物推薦
3.4.6 高血壓合併糖尿病
高血壓和糖尿病均為心腦血管疾病的獨立危險因素。二者並存時可顯著增加心腦血管疾病的風險[141,142]。老年糖尿病患者更易合併高血壓[143]，而降壓治療可有效降低糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管併發症發生率[144,145]。
ACCORD研究提示[146]，對於高血壓合併糖尿病患者，SBP控制過於嚴格(<120 mmHg)並不能降低致死性及非致死性心血管事件發生率。因此，應對老年糖尿病患者進行綜合評估(共病、認知及功能評價)(表18)[145]。
表18 老年高血壓合併糖尿病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表19。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
表13 老年高血壓合併腦血管病的降壓治療推薦
3.4.3 高血壓合併冠心病
高血壓合併冠心病的患者宜採取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩達標，若出現降壓治療相關的心絞痛症狀，應減少降壓藥物劑量並尋找可能誘因(表14)。
表14 老年高血壓合併冠心病的降壓治療推薦
對於伴穩定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續存在時，可加用長效二氫吡啶類CCB；若無心絞痛持續存在，可選擇二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對於變異型心絞痛患者，首選CCB。對於伴穩定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物。合併ACS者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴重高血壓或持續性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類CCB；伴心力衰竭或肺淤血證據時，不宜給予非二氫吡啶類CCB。硝酸酯類藥物可用於控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。
3.4.4 高血壓合併心力衰竭
心力衰竭是高血壓較為常見的並存臨床疾病[124]。無論射血分數如何，合理控制血壓有助於緩解心力衰竭症狀、延緩心功能進一步惡化(表15)。
表15 老年高血壓合併心力衰竭的降壓治療推薦
3.4.5 高血壓合併慢性腎臟病
老年慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)患者高血壓患病率隨年齡增長而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降[125,126,127,128,129]。積極控制血壓是有效減少老年CKD患者發生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年CKD分期同普通人群：CKD 1期：GFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 2期：60≤GFR<90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 3期：30≤GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 4期：15≤GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 5期：GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2(表16)。
表16 高血壓合併慢性腎臟病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表17。
表17 老年高血壓合併慢性腎臟病患者的降壓藥物推薦
3.4.6 高血壓合併糖尿病
高血壓和糖尿病均為心腦血管疾病的獨立危險因素。二者並存時可顯著增加心腦血管疾病的風險[141,142]。老年糖尿病患者更易合併高血壓[143]，而降壓治療可有效降低糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管併發症發生率[144,145]。
ACCORD研究提示[146]，對於高血壓合併糖尿病患者，SBP控制過於嚴格(<120 mmHg)並不能降低致死性及非致死性心血管事件發生率。因此，應對老年糖尿病患者進行綜合評估(共病、認知及功能評價)(表18)[145]。
表18 老年高血壓合併糖尿病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表19。
表19 老年高血壓合併糖尿病患者的降壓藥物選擇
3.4.7 難治性高血壓的處理
老年高血壓患者在改善生活方式的基礎上，合理並足量應用3種不同機制的降壓藥物(包括一種利尿劑)治療>1個月血壓仍未達標(<140/90 mmHg)或至少需要4種不同機制的降壓藥物才能使血壓達標，稱為老年難治性高血壓(resistant hypertension，RH)[159]。
診斷老年RH，首先應排除假性RH，包括：血壓測量方法不正確、治療依從性差(患者未堅持服藥)、白大衣高血壓和假性高血壓等[160]。
對於符合RH診斷標準的患者，應尋找血壓控制不佳的原因，包括：(1)不良生活方式：肥胖、過量飲酒和高鹽飲食等；(2)應用拮抗降壓的藥物：如非甾體類抗炎藥、類固醇激素、促紅細胞生成素、麻黃素、甘草和抗抑鬱藥等[161,162,163,164,165]；(3)高血壓藥物治療不充分：用量不足、未使用利尿劑或聯合治療方案不合理；(4)其他：失眠、前列腺肥大(夜尿次數多影響睡眠)、慢性疼痛和長期焦慮等影響血壓的因素和繼發性高血壓等。常規治療推薦如表20。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
表13 老年高血壓合併腦血管病的降壓治療推薦
3.4.3 高血壓合併冠心病
高血壓合併冠心病的患者宜採取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩達標，若出現降壓治療相關的心絞痛症狀，應減少降壓藥物劑量並尋找可能誘因(表14)。
表14 老年高血壓合併冠心病的降壓治療推薦
對於伴穩定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續存在時，可加用長效二氫吡啶類CCB；若無心絞痛持續存在，可選擇二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對於變異型心絞痛患者，首選CCB。對於伴穩定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物。合併ACS者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴重高血壓或持續性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類CCB；伴心力衰竭或肺淤血證據時，不宜給予非二氫吡啶類CCB。硝酸酯類藥物可用於控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。
3.4.4 高血壓合併心力衰竭
心力衰竭是高血壓較為常見的並存臨床疾病[124]。無論射血分數如何，合理控制血壓有助於緩解心力衰竭症狀、延緩心功能進一步惡化(表15)。
表15 老年高血壓合併心力衰竭的降壓治療推薦
3.4.5 高血壓合併慢性腎臟病
老年慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)患者高血壓患病率隨年齡增長而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降[125,126,127,128,129]。積極控制血壓是有效減少老年CKD患者發生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年CKD分期同普通人群：CKD 1期：GFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 2期：60≤GFR<90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 3期：30≤GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 4期：15≤GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 5期：GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2(表16)。
表16 高血壓合併慢性腎臟病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表17。
表17 老年高血壓合併慢性腎臟病患者的降壓藥物推薦
3.4.6 高血壓合併糖尿病
高血壓和糖尿病均為心腦血管疾病的獨立危險因素。二者並存時可顯著增加心腦血管疾病的風險[141,142]。老年糖尿病患者更易合併高血壓[143]，而降壓治療可有效降低糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管併發症發生率[144,145]。
ACCORD研究提示[146]，對於高血壓合併糖尿病患者，SBP控制過於嚴格(<120 mmHg)並不能降低致死性及非致死性心血管事件發生率。因此，應對老年糖尿病患者進行綜合評估(共病、認知及功能評價)(表18)[145]。
表18 老年高血壓合併糖尿病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表19。
表19 老年高血壓合併糖尿病患者的降壓藥物選擇
3.4.7 難治性高血壓的處理
老年高血壓患者在改善生活方式的基礎上，合理並足量應用3種不同機制的降壓藥物(包括一種利尿劑)治療>1個月血壓仍未達標(<140/90 mmHg)或至少需要4種不同機制的降壓藥物才能使血壓達標，稱為老年難治性高血壓(resistant hypertension，RH)[159]。
診斷老年RH，首先應排除假性RH，包括：血壓測量方法不正確、治療依從性差(患者未堅持服藥)、白大衣高血壓和假性高血壓等[160]。
對於符合RH診斷標準的患者，應尋找血壓控制不佳的原因，包括：(1)不良生活方式：肥胖、過量飲酒和高鹽飲食等；(2)應用拮抗降壓的藥物：如非甾體類抗炎藥、類固醇激素、促紅細胞生成素、麻黃素、甘草和抗抑鬱藥等[161,162,163,164,165]；(3)高血壓藥物治療不充分：用量不足、未使用利尿劑或聯合治療方案不合理；(4)其他：失眠、前列腺肥大(夜尿次數多影響睡眠)、慢性疼痛和長期焦慮等影響血壓的因素和繼發性高血壓等。常規治療推薦如表20。
表20 老年難治性高血壓的治療推薦
非藥物治療方法，如經皮導管射頻消融去腎交感神經術 (renal denervation，RDN)和頸動脈竇壓力感受器電刺激治療[172,173]，在老年人群中的有效性和安全性尚不明確[172,174,175,176]。
3.4.8 高血壓急症與亞急症
高血壓急症是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120 mmHg)，同時伴有急性進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現[23]。老年高血壓急症主要包括高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合徵、主動脈夾層、腎臟損害、圍手術期重度高血壓、嗜鉻細胞瘤危象等。高血壓亞急症是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的症狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等[23]。血壓升高的程度不是區別高血壓急症與高血壓亞急症的標準，區別兩者的唯一標準是有無新近發生的急性進行性的嚴重TOD。
老年高血壓急症降壓治療第一目標：在30～60 min內將血壓降至安全水平，除特殊情況外(腦卒中、主動脈夾層)，建議第1～2小時內使平均動脈壓迅速下降但不超過25%。降壓治療第二目標：在達到第一目標後，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，建議在後續的2～6 h內將血壓降至160/100～110 mmHg。降壓治療第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在後續的24～48 h逐步使血壓降至正常水平[177]。具體降壓要求、降壓目標、藥物選擇及用法用量見表21。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
表13 老年高血壓合併腦血管病的降壓治療推薦
3.4.3 高血壓合併冠心病
高血壓合併冠心病的患者宜採取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩達標，若出現降壓治療相關的心絞痛症狀，應減少降壓藥物劑量並尋找可能誘因(表14)。
表14 老年高血壓合併冠心病的降壓治療推薦
對於伴穩定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續存在時，可加用長效二氫吡啶類CCB；若無心絞痛持續存在，可選擇二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對於變異型心絞痛患者，首選CCB。對於伴穩定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物。合併ACS者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴重高血壓或持續性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類CCB；伴心力衰竭或肺淤血證據時，不宜給予非二氫吡啶類CCB。硝酸酯類藥物可用於控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。
3.4.4 高血壓合併心力衰竭
心力衰竭是高血壓較為常見的並存臨床疾病[124]。無論射血分數如何，合理控制血壓有助於緩解心力衰竭症狀、延緩心功能進一步惡化(表15)。
表15 老年高血壓合併心力衰竭的降壓治療推薦
3.4.5 高血壓合併慢性腎臟病
老年慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)患者高血壓患病率隨年齡增長而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降[125,126,127,128,129]。積極控制血壓是有效減少老年CKD患者發生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年CKD分期同普通人群：CKD 1期：GFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 2期：60≤GFR<90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 3期：30≤GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 4期：15≤GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 5期：GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2(表16)。
表16 高血壓合併慢性腎臟病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表17。
表17 老年高血壓合併慢性腎臟病患者的降壓藥物推薦
3.4.6 高血壓合併糖尿病
高血壓和糖尿病均為心腦血管疾病的獨立危險因素。二者並存時可顯著增加心腦血管疾病的風險[141,142]。老年糖尿病患者更易合併高血壓[143]，而降壓治療可有效降低糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管併發症發生率[144,145]。
ACCORD研究提示[146]，對於高血壓合併糖尿病患者，SBP控制過於嚴格(<120 mmHg)並不能降低致死性及非致死性心血管事件發生率。因此，應對老年糖尿病患者進行綜合評估(共病、認知及功能評價)(表18)[145]。
表18 老年高血壓合併糖尿病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表19。
表19 老年高血壓合併糖尿病患者的降壓藥物選擇
3.4.7 難治性高血壓的處理
老年高血壓患者在改善生活方式的基礎上，合理並足量應用3種不同機制的降壓藥物(包括一種利尿劑)治療>1個月血壓仍未達標(<140/90 mmHg)或至少需要4種不同機制的降壓藥物才能使血壓達標，稱為老年難治性高血壓(resistant hypertension，RH)[159]。
診斷老年RH，首先應排除假性RH，包括：血壓測量方法不正確、治療依從性差(患者未堅持服藥)、白大衣高血壓和假性高血壓等[160]。
對於符合RH診斷標準的患者，應尋找血壓控制不佳的原因，包括：(1)不良生活方式：肥胖、過量飲酒和高鹽飲食等；(2)應用拮抗降壓的藥物：如非甾體類抗炎藥、類固醇激素、促紅細胞生成素、麻黃素、甘草和抗抑鬱藥等[161,162,163,164,165]；(3)高血壓藥物治療不充分：用量不足、未使用利尿劑或聯合治療方案不合理；(4)其他：失眠、前列腺肥大(夜尿次數多影響睡眠)、慢性疼痛和長期焦慮等影響血壓的因素和繼發性高血壓等。常規治療推薦如表20。
表20 老年難治性高血壓的治療推薦
非藥物治療方法，如經皮導管射頻消融去腎交感神經術 (renal denervation，RDN)和頸動脈竇壓力感受器電刺激治療[172,173]，在老年人群中的有效性和安全性尚不明確[172,174,175,176]。
3.4.8 高血壓急症與亞急症
高血壓急症是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120 mmHg)，同時伴有急性進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現[23]。老年高血壓急症主要包括高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合徵、主動脈夾層、腎臟損害、圍手術期重度高血壓、嗜鉻細胞瘤危象等。高血壓亞急症是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的症狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等[23]。血壓升高的程度不是區別高血壓急症與高血壓亞急症的標準，區別兩者的唯一標準是有無新近發生的急性進行性的嚴重TOD。
老年高血壓急症降壓治療第一目標：在30～60 min內將血壓降至安全水平，除特殊情況外(腦卒中、主動脈夾層)，建議第1～2小時內使平均動脈壓迅速下降但不超過25%。降壓治療第二目標：在達到第一目標後，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，建議在後續的2～6 h內將血壓降至160/100～110 mmHg。降壓治療第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在後續的24～48 h逐步使血壓降至正常水平[177]。具體降壓要求、降壓目標、藥物選擇及用法用量見表21。
表21 高血壓急症的具體降壓要求、降壓目標、藥物選擇
對於老年高血壓亞急症的患者，建議在穩定、緩和、長效的口服降壓藥物基礎上，適當加用中短效口服藥物，避免靜脈用藥。在血壓監測的情況下，可在24～48 h將血壓緩慢降至160/100 mmHg，2～3 d後門診調整劑量，此後可應用長效製劑控制至最終的靶目標血壓。
3.4.9 老年高血壓合併心房顫動
心房顫動(房顫)隨著年齡增長患病率呈明顯升高趨勢，大於65歲的人群中房顫的發生率為3%～4%[196]。80%房顫患者合併高血壓，房顫是高血壓常見的合併症[197]。房顫明顯增加高血壓患者的腦卒中風險與心力衰竭的發生率，並增加患者的死亡率。積極控制血壓是高血壓合併房顫預防和治療的關鍵，老年高血壓患者需進一步評估血栓和出血風險並積極給予抗凝治療，注重個體化的治療，根據具體情況給予"節律"控制或"室率"控制(表22)。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
表13 老年高血壓合併腦血管病的降壓治療推薦
3.4.3 高血壓合併冠心病
高血壓合併冠心病的患者宜採取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩達標，若出現降壓治療相關的心絞痛症狀，應減少降壓藥物劑量並尋找可能誘因(表14)。
表14 老年高血壓合併冠心病的降壓治療推薦
對於伴穩定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續存在時，可加用長效二氫吡啶類CCB；若無心絞痛持續存在，可選擇二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對於變異型心絞痛患者，首選CCB。對於伴穩定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物。合併ACS者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴重高血壓或持續性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類CCB；伴心力衰竭或肺淤血證據時，不宜給予非二氫吡啶類CCB。硝酸酯類藥物可用於控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。
3.4.4 高血壓合併心力衰竭
心力衰竭是高血壓較為常見的並存臨床疾病[124]。無論射血分數如何，合理控制血壓有助於緩解心力衰竭症狀、延緩心功能進一步惡化(表15)。
表15 老年高血壓合併心力衰竭的降壓治療推薦
3.4.5 高血壓合併慢性腎臟病
老年慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)患者高血壓患病率隨年齡增長而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降[125,126,127,128,129]。積極控制血壓是有效減少老年CKD患者發生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年CKD分期同普通人群：CKD 1期：GFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 2期：60≤GFR<90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 3期：30≤GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 4期：15≤GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 5期：GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2(表16)。
表16 高血壓合併慢性腎臟病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表17。
表17 老年高血壓合併慢性腎臟病患者的降壓藥物推薦
3.4.6 高血壓合併糖尿病
高血壓和糖尿病均為心腦血管疾病的獨立危險因素。二者並存時可顯著增加心腦血管疾病的風險[141,142]。老年糖尿病患者更易合併高血壓[143]，而降壓治療可有效降低糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管併發症發生率[144,145]。
ACCORD研究提示[146]，對於高血壓合併糖尿病患者，SBP控制過於嚴格(<120 mmHg)並不能降低致死性及非致死性心血管事件發生率。因此，應對老年糖尿病患者進行綜合評估(共病、認知及功能評價)(表18)[145]。
表18 老年高血壓合併糖尿病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表19。
表19 老年高血壓合併糖尿病患者的降壓藥物選擇
3.4.7 難治性高血壓的處理
老年高血壓患者在改善生活方式的基礎上，合理並足量應用3種不同機制的降壓藥物(包括一種利尿劑)治療>1個月血壓仍未達標(<140/90 mmHg)或至少需要4種不同機制的降壓藥物才能使血壓達標，稱為老年難治性高血壓(resistant hypertension，RH)[159]。
診斷老年RH，首先應排除假性RH，包括：血壓測量方法不正確、治療依從性差(患者未堅持服藥)、白大衣高血壓和假性高血壓等[160]。
對於符合RH診斷標準的患者，應尋找血壓控制不佳的原因，包括：(1)不良生活方式：肥胖、過量飲酒和高鹽飲食等；(2)應用拮抗降壓的藥物：如非甾體類抗炎藥、類固醇激素、促紅細胞生成素、麻黃素、甘草和抗抑鬱藥等[161,162,163,164,165]；(3)高血壓藥物治療不充分：用量不足、未使用利尿劑或聯合治療方案不合理；(4)其他：失眠、前列腺肥大(夜尿次數多影響睡眠)、慢性疼痛和長期焦慮等影響血壓的因素和繼發性高血壓等。常規治療推薦如表20。
表20 老年難治性高血壓的治療推薦
非藥物治療方法，如經皮導管射頻消融去腎交感神經術 (renal denervation，RDN)和頸動脈竇壓力感受器電刺激治療[172,173]，在老年人群中的有效性和安全性尚不明確[172,174,175,176]。
3.4.8 高血壓急症與亞急症
高血壓急症是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120 mmHg)，同時伴有急性進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現[23]。老年高血壓急症主要包括高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合徵、主動脈夾層、腎臟損害、圍手術期重度高血壓、嗜鉻細胞瘤危象等。高血壓亞急症是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的症狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等[23]。血壓升高的程度不是區別高血壓急症與高血壓亞急症的標準，區別兩者的唯一標準是有無新近發生的急性進行性的嚴重TOD。
老年高血壓急症降壓治療第一目標：在30～60 min內將血壓降至安全水平，除特殊情況外(腦卒中、主動脈夾層)，建議第1～2小時內使平均動脈壓迅速下降但不超過25%。降壓治療第二目標：在達到第一目標後，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，建議在後續的2～6 h內將血壓降至160/100～110 mmHg。降壓治療第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在後續的24～48 h逐步使血壓降至正常水平[177]。具體降壓要求、降壓目標、藥物選擇及用法用量見表21。
表21 高血壓急症的具體降壓要求、降壓目標、藥物選擇
對於老年高血壓亞急症的患者，建議在穩定、緩和、長效的口服降壓藥物基礎上，適當加用中短效口服藥物，避免靜脈用藥。在血壓監測的情況下，可在24～48 h將血壓緩慢降至160/100 mmHg，2～3 d後門診調整劑量，此後可應用長效製劑控制至最終的靶目標血壓。
3.4.9 老年高血壓合併心房顫動
心房顫動(房顫)隨著年齡增長患病率呈明顯升高趨勢，大於65歲的人群中房顫的發生率為3%～4%[196]。80%房顫患者合併高血壓，房顫是高血壓常見的合併症[197]。房顫明顯增加高血壓患者的腦卒中風險與心力衰竭的發生率，並增加患者的死亡率。積極控制血壓是高血壓合併房顫預防和治療的關鍵，老年高血壓患者需進一步評估血栓和出血風險並積極給予抗凝治療，注重個體化的治療，根據具體情況給予"節律"控制或"室率"控制(表22)。
表22 老年高血壓合併房顫患者管理推薦
3.4.10 圍手術期高血壓的處理
圍術期高血壓是指從確定手術治療到與手術有關治療基本結束期間SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg，或血壓升高幅度大於基礎血壓的30%。約25%非心臟大手術[209]和80%心臟手術[210,211]患者出現圍術期高血壓；同時應警惕術中低血壓的發生。因此，圍手術期血壓控制的目的是保證重要臟器血液灌注，維護心臟功能，減少圍術期併發症(表23)。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
表13 老年高血壓合併腦血管病的降壓治療推薦
3.4.3 高血壓合併冠心病
高血壓合併冠心病的患者宜採取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩達標，若出現降壓治療相關的心絞痛症狀，應減少降壓藥物劑量並尋找可能誘因(表14)。
表14 老年高血壓合併冠心病的降壓治療推薦
對於伴穩定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續存在時，可加用長效二氫吡啶類CCB；若無心絞痛持續存在，可選擇二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對於變異型心絞痛患者，首選CCB。對於伴穩定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物。合併ACS者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴重高血壓或持續性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類CCB；伴心力衰竭或肺淤血證據時，不宜給予非二氫吡啶類CCB。硝酸酯類藥物可用於控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。
3.4.4 高血壓合併心力衰竭
心力衰竭是高血壓較為常見的並存臨床疾病[124]。無論射血分數如何，合理控制血壓有助於緩解心力衰竭症狀、延緩心功能進一步惡化(表15)。
表15 老年高血壓合併心力衰竭的降壓治療推薦
3.4.5 高血壓合併慢性腎臟病
老年慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)患者高血壓患病率隨年齡增長而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降[125,126,127,128,129]。積極控制血壓是有效減少老年CKD患者發生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年CKD分期同普通人群：CKD 1期：GFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 2期：60≤GFR<90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 3期：30≤GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 4期：15≤GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 5期：GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2(表16)。
表16 高血壓合併慢性腎臟病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表17。
表17 老年高血壓合併慢性腎臟病患者的降壓藥物推薦
3.4.6 高血壓合併糖尿病
高血壓和糖尿病均為心腦血管疾病的獨立危險因素。二者並存時可顯著增加心腦血管疾病的風險[141,142]。老年糖尿病患者更易合併高血壓[143]，而降壓治療可有效降低糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管併發症發生率[144,145]。
ACCORD研究提示[146]，對於高血壓合併糖尿病患者，SBP控制過於嚴格(<120 mmHg)並不能降低致死性及非致死性心血管事件發生率。因此，應對老年糖尿病患者進行綜合評估(共病、認知及功能評價)(表18)[145]。
表18 老年高血壓合併糖尿病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表19。
表19 老年高血壓合併糖尿病患者的降壓藥物選擇
3.4.7 難治性高血壓的處理
老年高血壓患者在改善生活方式的基礎上，合理並足量應用3種不同機制的降壓藥物(包括一種利尿劑)治療>1個月血壓仍未達標(<140/90 mmHg)或至少需要4種不同機制的降壓藥物才能使血壓達標，稱為老年難治性高血壓(resistant hypertension，RH)[159]。
診斷老年RH，首先應排除假性RH，包括：血壓測量方法不正確、治療依從性差(患者未堅持服藥)、白大衣高血壓和假性高血壓等[160]。
對於符合RH診斷標準的患者，應尋找血壓控制不佳的原因，包括：(1)不良生活方式：肥胖、過量飲酒和高鹽飲食等；(2)應用拮抗降壓的藥物：如非甾體類抗炎藥、類固醇激素、促紅細胞生成素、麻黃素、甘草和抗抑鬱藥等[161,162,163,164,165]；(3)高血壓藥物治療不充分：用量不足、未使用利尿劑或聯合治療方案不合理；(4)其他：失眠、前列腺肥大(夜尿次數多影響睡眠)、慢性疼痛和長期焦慮等影響血壓的因素和繼發性高血壓等。常規治療推薦如表20。
表20 老年難治性高血壓的治療推薦
非藥物治療方法，如經皮導管射頻消融去腎交感神經術 (renal denervation，RDN)和頸動脈竇壓力感受器電刺激治療[172,173]，在老年人群中的有效性和安全性尚不明確[172,174,175,176]。
3.4.8 高血壓急症與亞急症
高血壓急症是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120 mmHg)，同時伴有急性進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現[23]。老年高血壓急症主要包括高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合徵、主動脈夾層、腎臟損害、圍手術期重度高血壓、嗜鉻細胞瘤危象等。高血壓亞急症是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的症狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等[23]。血壓升高的程度不是區別高血壓急症與高血壓亞急症的標準，區別兩者的唯一標準是有無新近發生的急性進行性的嚴重TOD。
老年高血壓急症降壓治療第一目標：在30～60 min內將血壓降至安全水平，除特殊情況外(腦卒中、主動脈夾層)，建議第1～2小時內使平均動脈壓迅速下降但不超過25%。降壓治療第二目標：在達到第一目標後，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，建議在後續的2～6 h內將血壓降至160/100～110 mmHg。降壓治療第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在後續的24～48 h逐步使血壓降至正常水平[177]。具體降壓要求、降壓目標、藥物選擇及用法用量見表21。
表21 高血壓急症的具體降壓要求、降壓目標、藥物選擇
對於老年高血壓亞急症的患者，建議在穩定、緩和、長效的口服降壓藥物基礎上，適當加用中短效口服藥物，避免靜脈用藥。在血壓監測的情況下，可在24～48 h將血壓緩慢降至160/100 mmHg，2～3 d後門診調整劑量，此後可應用長效製劑控制至最終的靶目標血壓。
3.4.9 老年高血壓合併心房顫動
心房顫動(房顫)隨著年齡增長患病率呈明顯升高趨勢，大於65歲的人群中房顫的發生率為3%～4%[196]。80%房顫患者合併高血壓，房顫是高血壓常見的合併症[197]。房顫明顯增加高血壓患者的腦卒中風險與心力衰竭的發生率，並增加患者的死亡率。積極控制血壓是高血壓合併房顫預防和治療的關鍵，老年高血壓患者需進一步評估血栓和出血風險並積極給予抗凝治療，注重個體化的治療，根據具體情況給予"節律"控制或"室率"控制(表22)。
表22 老年高血壓合併房顫患者管理推薦
3.4.10 圍手術期高血壓的處理
圍術期高血壓是指從確定手術治療到與手術有關治療基本結束期間SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg，或血壓升高幅度大於基礎血壓的30%。約25%非心臟大手術[209]和80%心臟手術[210,211]患者出現圍術期高血壓；同時應警惕術中低血壓的發生。因此，圍手術期血壓控制的目的是保證重要臟器血液灌注，維護心臟功能，減少圍術期併發症(表23)。
表23 老年圍手術期高血壓管理推薦
3.5 老年人異常血壓波動
3.5.1 老年高血壓合併體位性血壓波動
(1)OH指由臥位轉為直立位時(或頭部傾斜60°以上)收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg；根據發生速度分為早期型(≤15 s)、經典型(3 min內)和遲髮型 (>3 min)[213,214]。
OH患者可無任何臨床表現，嚴重者致臥床不起，其常見的臨床症狀包括疲乏、頭暈、目眩、暈厥、跌倒，不常見的臨床表現包括頸部及肩背部疼痛、衰弱等[215]。
部分病例可出現OH伴臥位高血壓，即臥位時收縮壓≥150 mmHg或者舒張壓≥90 mmHg[216]。OH可增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的風險[217,218]，還可以增加發生反覆跌倒及衰弱的風險[219]，嚴重影響患者的生活質量。因此在老年高血壓患者的診療過程中需要測量臥位、立位血壓[220,221]。
老年高血壓合併OH主要以平穩緩慢降壓、減少OH發生、預防跌倒為治療目標。首先應維持血壓穩定，應選擇可改善血壓調節或改善大腦血流量的降壓藥物，如ACEI或ARB，並從小劑量起始，每隔1～2周緩慢增加劑量，避免降壓過度[222] 。其次，患者在起身站立時應動作緩慢，儘量減少臥床時間，避免使用可加重OH的藥物，如α受體阻滯劑、利尿劑、三環類抗抑鬱藥物等[222]。患者還可以通過物理對抗或呼吸對抗的手段改善體位不耐受的相關症狀，包括雙腿交叉站立、蹲位、下肢肌肉的緊張狀態、穿戴彈力襪及腹帶、緩慢深呼吸、用鼻吸氣、噘起嘴脣呼氣等[215,223]。如果經過非藥物治療，OH或體位不耐受症狀仍然持續存在，特別是神經源性OH，可以考慮藥物治療。其中米多君是美國食品藥品監督管理局推薦治療OH的一線用藥，其他藥物還包括屈昔多巴、氟氫可的鬆等，具體藥物劑量、副作用及注意事項見表24[213,223]。由於以上藥物存在較多不良反應及治療的個體差異，臨床醫師應該謹慎使用(表24)。
"本文原載於《中國心血管雜誌》2019年第一期
本文作者：中國老年醫學學會高血壓分會 國家老年疾病臨床醫學研究中心中國老年心血管病防治聯盟
3 治療
3.1 概述
3.1.1 降壓治療的目的
延緩高血壓所致心血管疾病進程，最大限度降低心血管疾病發病率和死亡率，改善生活質量，延長壽命[23]。老年高血壓降壓治療應強調收縮壓達標，在能耐受的前提下，逐步使血壓達標。在啟動降壓治療後，需注意監測血壓變化，避免降壓過快帶來的不良反應。
3.1.2 綜合干預危險因素
在追求降壓達標的同時，針對所有可逆性心血管危險因素(如吸菸、血脂異常或肥胖、血糖代謝異常或尿酸升高等)干預處理，並同時關注和治療相關TOD及臨床疾病[50]。大多數患者需長期甚至終生堅持治療。
3.1.3 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
老年高血壓患者心血管風險較高，更能從嚴格的血壓管理中獲益(表9)[51]。
表9 推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標值
3.2 非藥物治療
非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康飲食、規律運動、戒菸限酒、保持理想體重、改善睡眠和注意保暖。
3.2.1 健康飲食
減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助於降低血壓[58,59,60,61,62]。WHO建議每日攝鹽量應<6 g，老年高血壓患者應適度限鹽。鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆製品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。
3.2.2 規律運動
老年高血壓及高血壓前期患者進行合理的有氧鍛鍊可有效降低血壓[63,64]。建議老年人進行適當的規律運動，每週不少於5 d，每天不低於30 min的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運動。
3.2.3 戒菸限酒
戒菸可降低心血管疾病和肺部疾患風險[65,66]。老年人應限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應<25 g，女性<15 g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒飲用量應分別少於50 m1、100 ml和300 ml。
3.2.4 保持理想體重
超重或肥胖的老年高血壓患者可適當控制能量攝入和增加體力活動[67]。維持理想體重(體質指數20.0～23.9 kg/m2)、糾正腹型肥胖(男性腹圍≥90 cm，女性腹圍≥85 cm)有利於控制血壓，減少心血管病發病風險，但老年人應注意避免過快、過度減重。
3.2.5 改善睡眠
睡眠的時程、質量與血壓的升高和心血管疾病發生風險有關[68]。保證充足睡眠並改善睡眠質量對提高生活質量、控制血壓和減少心腦血管疾病併發症有重要意義。
3.2.6 注意保暖
血壓往往隨著季節的變化而變化[69]。老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，常出現季節性血壓波動現象。應保持室內溫暖，經常通風換氣；驟冷和大風低溫時減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動。
3.3 藥物治療
3.3.1 老年人降壓藥物應用的基本原則
老年高血壓患者藥物治療應遵循以下幾項原則：
(1)小劑量：
初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要，逐步增加劑量。
(2)長效：
儘可能使用一天一次、24 h持續降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。
(3)聯合：
若單藥治療療效不滿意，可採用兩種或多種低劑量降壓藥物聯合治療以增加降壓效果，單片複方製劑有助於提高患者的依從性。
(4)適度：
大多數老年患者需要聯合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯合治療。
(5)個體化：
根據患者具體情況、耐受性、個人意願和經濟承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。
3.3.2 常用降壓藥物的種類和作用特點
常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker，ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。其他種類降壓藥有時亦可應用於某些特定人群(表10。
表10 常用的各種降壓藥
CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方製劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥[70,71,72,73,74,75,76,77,78,79]。根據患者的危險因素、亞臨床TOD以及合併臨床疾病情況，優先選擇某類降壓藥物[80,81,82,83](表11)。
表11 特定情況下首選的藥物
(1)利尿劑：
主要是噻嗪類利尿劑，屬於中效利尿劑。根據分子結構又可分為噻嗪型(如氫氯噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達帕胺)。保鉀利尿劑屬於弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應發生。
我國獨立完成的腦卒中後降壓治療研究(PATS)是國際上第一個較大規模的安慰劑對照的腦卒中後二級預防降壓治療臨床試驗，結果表明，吲達帕胺(2.5 mg/d)治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2 mmHg，腦卒中的發生率降低了29%[84]。我國參與的高齡老年高血壓治療研究(HYVET) 結果顯示，在收縮壓160 mmHg以上的高齡老年(≥80歲)高血壓患者採用緩釋吲噠帕胺1.5 mg/d將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，腦卒中及全因死亡的風險可分別減少34%和28%[56]。
(2)CCB：
根據血管和心臟的親和力及作用比將其分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB。不同製劑的二氫吡啶類CCB作用持續時間、血管選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應存在一定差異。
中國老年收縮期降壓治療臨床試驗(Syst-China)[85]以及上海老年高血壓硝苯地平試驗等臨床試驗(STONE)[86]證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發生率與死亡率。國際硝苯地平控釋片抗高血壓干預研究(INSIGHT研究)證實硝苯地平控釋片能夠顯著降低患者心腦血管事件風險[87]。非洛地平降低併發症研究(FEVER)顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，血壓進一步降低了4/2 mmHg，致死與非致死性腦卒中降低27%。FEVER試驗事後分析發現，治療後平均血壓水平低於120/70 mmHg時，腦卒中、心臟事件和總死亡危險最低[88]。國家"十二五"項目LEADER研究顯示，馬來酸左旋氨氯地平可有效降低我國高血壓患者的心腦血管複合終點事件，下肢水腫等不良反應較氨氯地平發生率低[89]。
(3)ACEI：
各類ACEI製劑的作用機制大致相同。ACEI具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其適用於伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎臟病變進展，適用於合併糖尿病腎病、代謝綜合徵、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者[81]。
我國參與的國際合作腦卒中後降壓治療預防再發研究(PROGRESS)，入選了整個試驗6 105例患者中約1/4病例，結果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯合治療的降壓效果優於單用培哚普利。亞組分析的結果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大。我國所入選的1 520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數據證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢[90,91]。我國參與的降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究(ADVANCE)，入選了約30%的研究對象，研究結果顯示，在糖尿病患者中採用低劑量培哚普利/吲達帕胺複方製劑進行降壓治療，與常規降壓治療相比，可降低大血管和微血管聯合終點事件達9%[92]。
(4)ARB：
高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[82,83]，尤其適用於伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合徵、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。
(5)β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。在與其他降壓藥物的比較研究中，對於降低腦卒中事件發生率，β受體阻滯劑並未顯示出優勢[93,94]。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強適應證，如合併冠心病或心力衰竭。
3.3.3 降壓藥物的聯合應用(表12）
表12 老年高血壓降壓藥物的選擇
單藥治療血壓未達標的老年高血壓患者[53,88,100,101,102,103]，可選擇聯合應用兩種降壓藥物。初始聯合治療可採用低劑量聯用方案，若血壓控制不佳，可逐漸調整至標準劑量。聯合用藥時，藥物的降壓作用機制應具有互補性，並可互相抵消或減輕藥物不良反應。如ACEI或ARB聯合小劑量噻嗪類利尿劑。應避免聯合應用作用機制相似的降壓藥物，如ACEI聯合ARB[104,105]。但噻嗪類利尿劑或袢利尿劑和保鉀利尿劑在特定情況下(如高血壓合併心力衰竭)可以聯合應用；二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB亦如此。
若需三藥聯合時，二氫吡啶類CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。對於難治性高血壓患者，可在上述三藥聯合基礎上加用第四種藥物，如醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。
單片複方製劑通常由不同作用機制的降壓藥組成。與自由聯合降壓治療相比，其優點是使用方便，可增加老年患者的治療依從性[106]。目前我國上市的新型固定配比複方製劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利尿劑、ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋ARB、二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。我國傳統的單片複方製劑，如長效的複方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號)，以氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸雙肼屈嗪、利血平為主要成分；因價格經濟並能安全、有效降壓，符合老年人降壓藥物應用的基本原則，且與ACEI或ARB、CCB等降壓藥物具有良好的協同作用，可作為高血壓患者降壓治療的一種選擇[107,108,109]。
3.3.4 降壓治療後的隨訪
適當的隨訪和監測可以評估治療依從性和治療反應，有助於血壓達標，並發現不良反應和靶器官損害[110,111]。啟動新藥或調藥治療後，需要每月隨訪評價依從性和治療反應，直到降壓達標。隨訪內容包括血壓值達標情況、是否發生過OH、是否有藥物不良反應、治療的依從性、生活方式改變情況、是否需要調整降壓藥物劑量，實驗室檢查包括電解質、腎功能情況和其他TOD情況[110,111,112]。啟動降壓藥物治療後，家庭測量血壓的應用，團隊照顧以及恰當的遠程醫療均有助於改善老年患者的血壓達標率[113,114,115,116,117,118]。
3.4 特定老年人群的降壓治療
3.4.1 高齡老年高血壓
高血壓患者年齡≥80歲，稱為高齡老年高血壓。此類患者的降壓治療以維持老年人器官功能、提高生活質量和降低總死亡率為目標[54,56]，採取分層次、分階段的治療方案。降壓藥物的選擇應遵循以下原則：(1)小劑量單藥作為初始治療；(2)選擇平穩、有效、安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB；(3)若單藥治療血壓不達標，推薦低劑量聯合用藥；(4)應警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應；(5)治療過程中，應密切監測血壓(包括立位血壓)並評估耐受性，若出現低灌注症狀，應考慮降低治療強度。
高齡老年高血壓患者採用分階段降壓，血壓≥150/ 90 mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP可進一步降至140 mmHg以下。
3.4.2 高血壓合併腦血管病(表13)
表13 老年高血壓合併腦血管病的降壓治療推薦
3.4.3 高血壓合併冠心病
高血壓合併冠心病的患者宜採取個體化、分級達標治療策略。降壓藥物從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，使血壓平穩達標，若出現降壓治療相關的心絞痛症狀，應減少降壓藥物劑量並尋找可能誘因(表14)。
表14 老年高血壓合併冠心病的降壓治療推薦
對於伴穩定型心絞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和RAS抑制劑。血壓難以控制且心絞痛持續存在時，可加用長效二氫吡啶類CCB；若無心絞痛持續存在，可選擇二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和(或)醛固酮受體拮抗劑。對於變異型心絞痛患者，首選CCB。對於伴穩定型心絞痛者，如無心肌梗死和心力衰竭病史，長效二氫吡啶類CCB也可作為初始治療藥物。合併ACS者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑。若存在嚴重高血壓或持續性心肌缺血，可選擇靜脈β受體阻滯劑(艾司洛爾等)。若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌，可選擇長效二氫吡啶類CCB；伴心力衰竭或肺淤血證據時，不宜給予非二氫吡啶類CCB。硝酸酯類藥物可用於控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血壓控制欠佳，可加用醛固酮受體拮抗劑。
3.4.4 高血壓合併心力衰竭
心力衰竭是高血壓較為常見的並存臨床疾病[124]。無論射血分數如何，合理控制血壓有助於緩解心力衰竭症狀、延緩心功能進一步惡化(表15)。
表15 老年高血壓合併心力衰竭的降壓治療推薦
3.4.5 高血壓合併慢性腎臟病
老年慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)患者高血壓患病率隨年齡增長而逐漸增加，而血壓控制率卻逐漸下降[125,126,127,128,129]。積極控制血壓是有效減少老年CKD患者發生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年CKD分期同普通人群：CKD 1期：GFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 2期：60≤GFR<90 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 3期：30≤GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 4期：15≤GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，CKD 5期：GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2(表16)。
表16 高血壓合併慢性腎臟病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表17。
表17 老年高血壓合併慢性腎臟病患者的降壓藥物推薦
3.4.6 高血壓合併糖尿病
高血壓和糖尿病均為心腦血管疾病的獨立危險因素。二者並存時可顯著增加心腦血管疾病的風險[141,142]。老年糖尿病患者更易合併高血壓[143]，而降壓治療可有效降低糖尿病患者的動脈粥樣硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管併發症發生率[144,145]。
ACCORD研究提示[146]，對於高血壓合併糖尿病患者，SBP控制過於嚴格(<120 mmHg)並不能降低致死性及非致死性心血管事件發生率。因此，應對老年糖尿病患者進行綜合評估(共病、認知及功能評價)(表18)[145]。
表18 老年高血壓合併糖尿病的降壓治療推薦
降壓藥物的選擇見表19。
表19 老年高血壓合併糖尿病患者的降壓藥物選擇
3.4.7 難治性高血壓的處理
老年高血壓患者在改善生活方式的基礎上，合理並足量應用3種不同機制的降壓藥物(包括一種利尿劑)治療>1個月血壓仍未達標(<140/90 mmHg)或至少需要4種不同機制的降壓藥物才能使血壓達標，稱為老年難治性高血壓(resistant hypertension，RH)[159]。
診斷老年RH，首先應排除假性RH，包括：血壓測量方法不正確、治療依從性差(患者未堅持服藥)、白大衣高血壓和假性高血壓等[160]。
對於符合RH診斷標準的患者，應尋找血壓控制不佳的原因，包括：(1)不良生活方式：肥胖、過量飲酒和高鹽飲食等；(2)應用拮抗降壓的藥物：如非甾體類抗炎藥、類固醇激素、促紅細胞生成素、麻黃素、甘草和抗抑鬱藥等[161,162,163,164,165]；(3)高血壓藥物治療不充分：用量不足、未使用利尿劑或聯合治療方案不合理；(4)其他：失眠、前列腺肥大(夜尿次數多影響睡眠)、慢性疼痛和長期焦慮等影響血壓的因素和繼發性高血壓等。常規治療推薦如表20。
表20 老年難治性高血壓的治療推薦
非藥物治療方法，如經皮導管射頻消融去腎交感神經術 (renal denervation，RDN)和頸動脈竇壓力感受器電刺激治療[172,173]，在老年人群中的有效性和安全性尚不明確[172,174,175,176]。
3.4.8 高血壓急症與亞急症
高血壓急症是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120 mmHg)，同時伴有急性進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現[23]。老年高血壓急症主要包括高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合徵、主動脈夾層、腎臟損害、圍手術期重度高血壓、嗜鉻細胞瘤危象等。高血壓亞急症是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的症狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等[23]。血壓升高的程度不是區別高血壓急症與高血壓亞急症的標準，區別兩者的唯一標準是有無新近發生的急性進行性的嚴重TOD。
老年高血壓急症降壓治療第一目標：在30～60 min內將血壓降至安全水平，除特殊情況外(腦卒中、主動脈夾層)，建議第1～2小時內使平均動脈壓迅速下降但不超過25%。降壓治療第二目標：在達到第一目標後，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，建議在後續的2～6 h內將血壓降至160/100～110 mmHg。降壓治療第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在後續的24～48 h逐步使血壓降至正常水平[177]。具體降壓要求、降壓目標、藥物選擇及用法用量見表21。
表21 高血壓急症的具體降壓要求、降壓目標、藥物選擇
對於老年高血壓亞急症的患者，建議在穩定、緩和、長效的口服降壓藥物基礎上，適當加用中短效口服藥物，避免靜脈用藥。在血壓監測的情況下，可在24～48 h將血壓緩慢降至160/100 mmHg，2～3 d後門診調整劑量，此後可應用長效製劑控制至最終的靶目標血壓。
3.4.9 老年高血壓合併心房顫動
心房顫動(房顫)隨著年齡增長患病率呈明顯升高趨勢，大於65歲的人群中房顫的發生率為3%～4%[196]。80%房顫患者合併高血壓，房顫是高血壓常見的合併症[197]。房顫明顯增加高血壓患者的腦卒中風險與心力衰竭的發生率，並增加患者的死亡率。積極控制血壓是高血壓合併房顫預防和治療的關鍵，老年高血壓患者需進一步評估血栓和出血風險並積極給予抗凝治療，注重個體化的治療，根據具體情況給予"節律"控制或"室率"控制(表22)。
表22 老年高血壓合併房顫患者管理推薦
3.4.10 圍手術期高血壓的處理
圍術期高血壓是指從確定手術治療到與手術有關治療基本結束期間SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg，或血壓升高幅度大於基礎血壓的30%。約25%非心臟大手術[209]和80%心臟手術[210,211]患者出現圍術期高血壓；同時應警惕術中低血壓的發生。因此，圍手術期血壓控制的目的是保證重要臟器血液灌注，維護心臟功能，減少圍術期併發症(表23)。
表23 老年圍手術期高血壓管理推薦
3.5 老年人異常血壓波動
3.5.1 老年高血壓合併體位性血壓波動
(1)OH指由臥位轉為直立位時(或頭部傾斜60°以上)收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg；根據發生速度分為早期型(≤15 s)、經典型(3 min內)和遲髮型 (>3 min)[213,214]。
OH患者可無任何臨床表現，嚴重者致臥床不起，其常見的臨床症狀包括疲乏、頭暈、目眩、暈厥、跌倒，不常見的臨床表現包括頸部及肩背部疼痛、衰弱等[215]。
部分病例可出現OH伴臥位高血壓，即臥位時收縮壓≥150 mmHg或者舒張壓≥90 mmHg[216]。OH可增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的風險[217,218]，還可以增加發生反覆跌倒及衰弱的風險[219]，嚴重影響患者的生活質量。因此在老年高血壓患者的診療過程中需要測量臥位、立位血壓[220,221]。
老年高血壓合併OH主要以平穩緩慢降壓、減少OH發生、預防跌倒為治療目標。首先應維持血壓穩定，應選擇可改善血壓調節或改善大腦血流量的降壓藥物，如ACEI或ARB，並從小劑量起始，每隔1～2周緩慢增加劑量，避免降壓過度[222] 。其次，患者在起身站立時應動作緩慢，儘量減少臥床時間，避免使用可加重OH的藥物，如α受體阻滯劑、利尿劑、三環類抗抑鬱藥物等[222]。患者還可以通過物理對抗或呼吸對抗的手段改善體位不耐受的相關症狀，包括雙腿交叉站立、蹲位、下肢肌肉的緊張狀態、穿戴彈力襪及腹帶、緩慢深呼吸、用鼻吸氣、噘起嘴脣呼氣等[215,223]。如果經過非藥物治療，OH或體位不耐受症狀仍然持續存在，特別是神經源性OH，可以考慮藥物治療。其中米多君是美國食品藥品監督管理局推薦治療OH的一線用藥，其他藥物還包括屈昔多巴、氟氫可的鬆等，具體藥物劑量、副作用及注意事項見表24[213,223]。由於以上藥物存在較多不良反應及治療的個體差異，臨床醫師應該謹慎使用(表24)。
表24 OH推薦藥物及常見副作用
(2)OH伴臥位高血壓是一類特殊的血壓波動。OH引起的低灌注和臥位高血壓所致的靶器官損害均可對患者造成危害。該類患者應強調個體化的治療方案，通常來講，應在夜間儘量抬高床頭(10°～15°)，避免在白天仰臥，避免在睡前1 h內飲水[224]。應根據臥位血壓水平進行降壓治療，推薦在夜間睡前使用小劑量、短效降壓藥，如卡託普利或氯沙坦，並避免使用中長效降壓藥物或利尿劑[216,225,226]。日間OH症狀明顯的患者，可在清晨使用米多君或氟氫可的鬆。
3.5.2 晝夜節律異常
根據夜間血壓(22：00～8：00)較白天血壓(8：00～22：00)的下降率，把血壓的晝夜節律分為：杓型(dipper)：10%～20%、非杓型(non-dipper)：<10%、超杓型(extreme dipper)：>20%；如果夜間血壓高於白天血壓則稱為反杓型(inverted dipper)。據統計，60歲以上的老年人中，非杓型血壓的發生率可高達69%，是中青年人的3倍以上。80歲以上的老年人中83.3%喪失了正常的杓型血壓節律[227]。血壓晝夜節律異常是TOD[228]、心血管事件[229]、腦卒中[230]和死亡[231]的獨立預測因素。
(1)非杓型或反杓型患者降低夜間血壓，恢復杓型節律，可以顯著減少心血管風險和不良事件[232]。首先通過家庭自測血壓或24 h動態血壓摸索血壓的規律。可於晚間(17：00～19：00)進行適當的有氧運動(30 min左右)，有助於糾正血壓節律異常[233]。藥物治療首選24 h平穩降壓的長效降壓藥物，單藥或聯合用藥。若夜間血壓控制仍不理想，可將一種或數種長效降壓藥改為晚間或睡前服用，能夠使70%以上的患者恢復杓型血壓節律[234]。若採用上述方法後夜間血壓仍高，可根據藥物的作用時間，在長效降壓藥的基礎上，嘗試睡前加用中短效降壓藥。但應警惕夜間血壓過低以及夜間起床時發生OH的可能。
(2)超杓型血壓患者需要降低白天血壓。應在非藥物治療(如體育鍛煉)的基礎上清晨服用長效降壓藥(如氨氯地平、非洛地平緩釋片和硝苯地平控釋片等)，在降低白天血壓的同時一般不會過度降低夜間血壓。若白天血壓控制仍不理想，可結合血壓波動的規律和藥效動力學特點，選擇長效＋中短效藥物的組合，進一步控制白天血壓，但應注意中短效降壓藥可能增加OH的風險。應避免夜間服用降壓藥，否則會加重超杓型血壓模式。
3.5.3 餐後低血壓
指餐後2 h內SBP較餐前下降20 mmHg以上；或餐前SBP≥100 mmHg，而餐後SBP<90 mmHg；或餐後血壓下降未達到上述標準，但出現餐後心腦缺血癥狀。在我國住院老年患者中發生率可高達80.1%[235]。
(1)非藥物治療
①飲水療法：自主神經系統功能障礙的患者，餐前飲水350～480 ml可使餐後血壓下降幅度減少20 mmHg，並有效減少症狀的發生[236]。最佳的水攝入量應根據患者具體情況個體化制訂，對於需要限水的嚴重心力衰竭及終末期腎病患者需慎重。
②少食多餐：可以減少血液向內臟轉移的量和持續時間，對餐後低血壓患者可能有利，但進餐量與血壓的關係還有待深入研究。
③減少碳水化合物攝入：與蛋白質和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，誘導胰島素釋放作用最強，因此攝入富含碳水化合物的食物更容易導致餐後血壓迅速下降[237]。中國人早餐以碳水化合物為主，因此，早餐後低血壓最為多見。可適當改變飲食成分配比，適當減少碳水化合物攝入。
④餐後運動：老年人餐後20～30 min間斷進行低強度的運動(如步行30 m，每隔30 min一次)有助於提高心輸出量，降低收縮壓的下降幅度和跌倒的發生率[238]，但運動量過大則起到相反的作用。適宜的運動方式、強度和時間還有待於進一步摸索[239]。
(2)藥物治療
餐前血壓過高可以導致更為嚴重的餐後低血壓，因此，首先通過合理的降壓治療使血壓達標，尤其是有效降低清晨血壓。
老年人服用α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖50 mg，可顯著降低餐後胃腸道的血流量，減少餐後收縮壓和舒張壓的降低，有效控制症狀[240]，適用於合併糖尿病的老年患者。其他可能有效藥物包括咖啡因、奧曲肽 、瓜爾膠、二肽基肽-4抑制劑、地諾帕明聯合米多君及血管加壓素等，由於使用方法不明確，療效缺乏有效驗證，副作用較多，難以在臨床推廣。
3.5.4 晨峰血壓升高
晨峰血壓增高即清晨起床後2 h內的SBP平均值-夜間睡眠時SBP最低值(夜間血壓最低值前後共3次SBP的平均值)≥35 mmHg[23]。我國老年人晨峰血壓增高的發生率為21.6%，高血壓患者較正常人更多見[241,242]。
(1)生活方式干預：
包括戒菸限酒，低鹽飲食，避免情緒波動，保持夜間良好睡眠，晨起後繼續臥床片刻、起床動作放緩，起床後避免馬上進行較為劇烈的活動。
(2)藥物治療：
選擇24 h平穩降壓的長效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動，並能減少因不能按時服藥或漏服導致的晨峰血壓增高。此外，維持夜間血壓的適度下降(杓型血壓)，能夠有效抑制血壓晨峰[243]。非杓型或反杓型的高血壓患者，可選擇睡前服用長效降壓藥。國內研究顯示，與清晨6：00～8：00服藥相比，晚間19：00～21：00服用硝苯地平控釋片可以顯著降低清晨血壓上升速率[244]。對於超杓型者，可以嘗試在長效降壓藥物的基礎上，清晨加用短效降壓藥抑制血壓晨峰。
3.5.5 長時血壓變異
血壓的季節性變化隨年齡增長而增加，特別是老年高血壓患者，冬季血壓明顯高於夏季血壓[245]，這與氣溫下降、神經內分泌激活、腎臟排鈉負荷增加等相關[246]。因此對於老年高血壓患者，應根據季節變化及時調整用藥方案。
3.5.6 白大衣性高血壓
白大衣性高血壓指診室血壓≥140/90 mmHg，但診室外血壓不高的現象。在整體人群中的發生率約13%，老年人尤其高發，可達40%[21]。家庭自測血壓和動態血壓監測可以對白大衣性高血壓進行鑑別。白大衣性高血壓並非完全良性狀態，發展為持續性高血壓[247]和2型糖尿病[248]的風險更高，總體心血管風險增加[249]。此類患者應完善心血管危險因素篩查，給予生活方式干預，並定期隨訪。
3.6 老年繼發性高血壓
在老年高血壓患者中，繼發性高血壓並不少見，常見病因包括腎實質性病變、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤等[250]。此外，老年人常因合併疾病而服用多種藥物治療，應注意藥物(如非甾體類抗炎藥、甘草等)相關性高血壓。
3.6.1 腎實質性高血壓
腎實質性高血壓是指由腎實質性病變(如腎小球腎炎、間質性腎炎等)所引起的血壓升高。
提示腎實質性高血壓的線索[251]包括(1)腎損傷的標誌：白蛋白尿[尿白蛋白排洩率≥30 mg/24 h；尿白蛋白肌酐比值≥30 mg/g(或≥3 mg/mmol)]、尿沉渣異常、腎小管相關病變、組織學異常、影像學所見結構異常和腎移植病史等；(2)GFR下降：eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2。
腎臟超聲是最常用和首選的檢查手段。CT及MRI檢查常常作為重要補充手段。腎活檢是腎臟病診斷的金標準。
ACEI和ARB為優選降壓藥物，尤其適用於合併蛋白尿者；二氫吡啶類CCB適用於有明顯腎功能異常者，且降壓作用不受高鹽飲食影響；利尿劑適用於容量負荷過重者，與ACEI或ARB聯用可降低高鉀血癥風險；β受體阻滯劑適用於伴快速性心律失常、交感神經活性增高、冠心病或心功能不全者。
3.6.2 原發性醛固酮增多症
原發性醛固酮增多症(primary aldosteronism，PA)，簡稱原醛症，是指腎上腺皮質增生或腫瘤，醛固酮分泌過量，導致體內瀦鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統活性受抑，臨床主要表現為高血壓伴或不伴低血鉀。
需要篩查PA的情況如下[252,253]：(1)持續性血壓>160/100 mmHg、RH；(2)高血壓合併自發性或利尿劑所致的低鉀血癥；(3)高血壓合併腎上腺意外瘤；(4)早發性高血壓家族史或早發(<40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者；(5)原醛症患者中存在高血壓的一級親屬；(6)高血壓合併阻塞性睡眠呼吸暫停。
PA確診試驗主要為生理鹽水試驗和卡託普利試驗，篩查指標為血漿醛固酮與腎素活性比值。對所有確診的原醛症患者，推薦行腎上腺CT明確腎上腺病變情況。如患者願意手術治療且手術可行，推薦行雙側腎上腺靜脈取血以明確有無優勢分泌。
確診醛固酮瘤或單側腎上腺增生患者推薦行腹腔鏡下單側腎上腺切除術，如患者存在手術禁忌或不願手術，推薦使用醛固酮受體拮抗劑治療，而特發性醛固酮增多症及糖皮質激素可抑制性醛固酮增多症患者腎上腺切除術效果欠佳，應首選小劑量糖皮質激素[252]。
3.6.3 腎動脈狹窄
老年人動脈粥樣硬化引起單側或雙側腎動脈主幹或分支狹窄導致腎缺血引起的血壓增高為腎血管性高血壓。
需要篩查腎動脈狹窄(renal artery stenosis，RAS)的情況如下[254]：(1)持續高血壓達2級或以上，伴有明確的冠心病、四肢動脈狹窄或頸動脈狹窄等；(2)高血壓合併持續的輕度低血鉀；(3)高血壓伴臍周血管雜音；(4)既往高血壓可控制，降壓藥未變情況下突然血壓難以控制；(5)頑固性或惡性高血壓；(6)重度高血壓患者左心室射血分數正常，但反覆出現一過性肺水腫；(7)難以用其他原因解釋的腎功能不全或非對稱性腎萎縮；(8)服用ACEI或ARB後出現血肌酐明顯升高或伴有血壓顯著下降；(9)舒張壓水平維持在90 mmHg以上。
雙腎功能超聲檢查為臨床一線檢查手段，其可顯示腎實質、腎盂、腎動脈主幹及腎內血流變化。CTA具有較高空間分辨率，可對腎動脈主幹及分支病變的程度、形式(斑塊、鈣化及夾層等)及副腎動脈的情況提供詳細的信息。腎動脈造影是診斷RAS的"金標準" ，能清晰準確地顯示病變的部位、程度，並可同期行介入治療。
ACEI/ARB是腎血管性高血壓的一線治療藥物，但需注意ACEI/ARB慎用於孤立腎或雙側RAS者。腎動脈支架術入選患者需滿足兩個關鍵點[254]：(1)RAS≥70%，且能證明狹窄與血壓升高存在因果關係；(2)頑固性高血壓或不用降壓藥高血壓達3級水平。對於腎動脈狹窄病變嚴重但腎動脈解剖學特徵不適合行血管介入治療者，介入治療失敗或產生嚴重併發症者，RAS伴發腹主動脈病變需行開放手術治療[255]。
3.6.4 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵
睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵是以睡眠過程中反覆、頻繁出現呼吸暫停和低通氣為特徵，臨床上絕大多數患者屬於阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)。
需要篩查OSAHS的情況如下[256]：(1)肥胖；(2)伴鼻咽及頜面部解剖結構異常；(3)睡眠過程中打鼾，白天嗜睡明顯，晨起頭痛、口乾；(4)頑固性高血壓或隱匿性高血壓，晨起高血壓，或血壓節律呈"非杓型"或"反杓型"改變的高血壓；(5)夜間反覆發作難以控制的心絞痛；(6)夜間難以糾正的心律失常；(7)頑固性充血性心力衰竭；(8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；(9)不明原因的肺動脈高壓；(10)不明原因的夜間憋醒或夜間發作性疾病。
多導睡眠圖監測是診斷OSAHS的金標準[256,257]，成人OSAHS病情根據呼吸暫停低通氣指數(apnea hypoventilation index，AHI)，即平均每小時睡眠呼吸暫停和低通氣的次數，分為輕、中、重度，其中輕度為5<AHI≤15次/h，中度為15<AHI≤30次/h，重度為AHI>30次/h。
無創氣道正壓通氣是目前成人OSAHS療效最為肯定的治療方法，以持續氣道正壓通氣最為常用[258]。
3.6.5 藥物相關性高血壓
藥物相關性高血壓是指由於藥物本身藥理和(或)毒理作用，藥物之間的相互作用，或用藥方法不當導致的血壓升高。常見的引起血壓升高的藥物包括：非甾體類抗炎藥、激素類(雌激素、促紅細胞生成素、糖皮質激素)、抗抑鬱藥(單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑鬱藥等)、免疫抑制劑(環孢素A)、血管生成抑制劑及甘草等，機制主要為水鈉瀦留、交感神經興奮性增加和血管收縮等[259,260]。
需要篩查藥源性高血壓的情況如下[259]：(1)血壓升高與所用藥物在時間上有合理關聯；(2)該藥物藥理作用有致高血壓的可能；(3)有該藥單用或合用導致高血壓的相關報道；(4)停藥後血壓可恢復至用藥前水平；(5)藥物激發試驗可使血壓再次升高。
治療原則包括[259]：(1)立即停用致高血壓藥物；(2)由於病情需要不能停用致高血壓藥物或停藥後血壓不能恢復者，監測血壓，予降壓治療；(3)根據具體藥物引起血壓升高和影響降壓藥作用的機制，選擇合理降壓方案；(4)積極治療併發症。
4 社區支持和遠程管理
4.1 社區支持
老年高血壓患者的特點決定社區環境的支持十分必要。老年患者血壓波動大、易發生OH、餐後低血壓、血壓晝夜節律異常、白大衣高血壓等，同時常合併多種疾病，同時服用多種藥物，需要個體化的服藥指導；自理能力相對下降，行動不便，而社區醫療方便、快捷，集治療和預防為一體；社區醫務人員對居民的健康狀況、生活習慣比較瞭解，干預措施更有針對性。由相對熟悉和信任的社區工作人員引導，能夠提高其依從性。除了醫療服務外，社區可以提供細緻的親情、人文關懷。
4.1.1 隨訪支持
老年高血壓患者需要系統、長期的隨訪和管理，需要依靠社區來完成。社區隨訪可採用多種方式，如入戶隨訪、家庭監測和遠程服務。
4.1.2 健康教育
大部分高血壓患者在基層醫療機構就診，社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、村衛生所、保健院、健康教育所等在內的基層醫療或健康管理機構和基層醫務人員是高血壓教育的主要力量。
4.1.3 環境支持
打造有利的社區環境促進老年高血壓患者採納健康生活方式，鼓勵活動能力較好的老年人到社區衛生服務中心定期複診、接受健康教育，在患者發生心肌梗死、腦卒中等心腦血管意外時便於及時送醫。
4.1.4 人文關懷
老年人由於社會角色發生急劇變化，容易產生不良心理變化，並且出現功能衰退、活動受限、情感孤獨等問題。如缺乏相應關懷，高血壓管理也不能達到理想效果。可針對老年人的特點，進行心理疏導。對於空巢老人，居委會和醫療機構應定期訪問，提供情感支持和居家醫療服務。
4.2 遠程管理
4.2.1 高血壓遠程管理的優勢
遠程動態監測有助於主管醫生實時掌握患者血壓波動情況，對病情變化進行預判，及時採取治療措施，防止病情惡化，使患者個體化治療落實到實處；同時，通過遠程視頻等技術還可利用優質的專家資源進行培訓、諮詢和指導，提高診治水平。
4.2.2 高血壓遠程管理的內容
主要包括及時監測數據與風險評估，優化治療，生活方式干預，豐富健康教育內容，以及老年人情緒問題處理等。
基於以上功能，高血壓遠程管理以數據監測為入口，為老年高血壓人群打造預防、監測、干預、保障於一體的精準管理體系。將互聯網技術的實時性、可及性、個體性優勢與老年高血壓群體的特殊性糅合，達到優化管理的目的。
《中國老年高血壓管理指南》制定與審核專家委員會
主任委員：華琦(首都醫科大學宣武醫院)；範利(中國人民解放軍總醫院)
副主任委員(按姓氏漢語拼音排序)：蔡軍(中國醫學科學院阜外醫院)；陳魯原(廣東省人民醫院)；陳偉偉(中國醫學科學院阜外醫院)；高平進(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)；郭藝芳(河北省人民醫院)；何青(北京醫院)；李靜(首都醫科大學宣武醫院)；李南方(新疆維吾爾自治區人民醫院)；李為民(哈爾濱醫科大學第一附屬醫院)；李悅(哈爾濱醫科大學第一附屬醫院)；劉梅林(北京大學第一醫院)；孫寧玲(北京大學人民醫院)；王文(中國醫學科學院阜外醫院)；謝良地(福建醫科大學附屬第一醫院)；楊進剛(中國醫學科學院阜外醫院)；袁洪(中南大學湘雅三院)
指南撰寫工作組(按姓氏漢語拼音排序)
組長：李靜(首都醫科大學宣武醫院)；範利(中國人民解放軍總醫院)；華琦(首都醫科大學宣武醫院)
執筆專家：蔡軍(中國醫學科學院阜外醫院)；陳魯原(廣東省人民醫院)；陳偉偉(中國醫學科學院阜外醫院)；陳曉平(四川大學華西醫院)；範利(中國人民解放軍總醫院)；郭藝芳(河北省人民醫院)；何青(北京醫院)；華琦(首都醫科大學宣武醫院)；胡亦新(中國人民解放軍總醫院)；姜一農(大連醫科大學第一附屬醫院)；李靜(首都醫科大學宣武醫院)；李南方(新疆維吾爾自治區人民醫院)；李為民(哈爾濱醫科大學第一附屬醫院)；李燕(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)；李悅(哈爾濱醫科大學第一附屬醫院)；李勇(復旦大學附屬華山醫院)；馬青峰(首都醫科大學宣武醫院)；皮林(北京市垂楊柳醫院)；宋海慶(首都醫科大學宣武醫院)；孫希鵬(首都醫科大學宣武醫院)；王青(首都醫科大學附屬北京復興醫院)；王增武(中國醫學科學院阜外醫院)；吳海英(中國醫學科學院阜外醫院)；吳海雲(中國人民解放軍總醫院)；謝良地(福建醫科大學附屬第一醫院)；楊進剛(中國醫學科學院阜外醫院)；楊偉(首都醫科大學宣武醫院)
指南討論專家(按姓氏漢語拼音排序)：蔡軍(中國醫學科學院阜外醫院)；曹劍(中國人民解放軍總醫院)；陳步星(首都醫科大學附屬北京天壇醫院)；陳紅(北京大學人民醫院)；陳魯原(廣東省人民醫院)；陳偉偉(中國醫學科學院阜外醫院)；陳曉平(四川大學華西醫院)；陳源源(北京大學人民醫院)；叢洪良(天津胸科醫院)；黨愛民(中國醫學科學院阜外醫院)；範利(中國人民解放軍總醫院)；範振興(首都醫科大學宣武醫院)；方寧遠(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院)；馮穎青(廣東省人民醫院)；付研(首都醫科大學附屬北京同仁醫院)；高海青(山東大學齊魯醫院)；高平進(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)；郭彩霞(首都醫科大學附屬北京天壇醫院)；郭金成(首都醫科大學附屬北京潞河醫院)；郭軍(中國人民解放軍總醫院)；郭藝芳(河北省人民醫院)；韓清華(山西醫科大學第一醫院)；何青(北京醫院)；胡大一(北京大學人民醫院)；胡少東(首都醫科大學宣武醫院)；胡亦新(中國人民解放軍總醫院)；華琦(首都醫科大學宣武醫院)；姜一農(大連醫科大學第一附屬醫院)；李博宇(首都醫科大學宣武醫院)；李東寶(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)；李虹偉(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)；李靜(首都醫科大學宣武醫院)；李南方(新疆維吾爾自治區人民醫院)；李為民(哈爾濱醫科大學第一附屬醫院)；李豔芳(首都醫科大學附屬北京安貞醫院)；李燕(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)；李勇(復旦大學附屬華山醫院)；李悅(哈爾濱醫科大學第一附屬醫院)；林立(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)；林展翼(廣東省人民醫院)；劉德平(北京醫院)；劉東霞(河北省人民醫院)；劉國樹(中國人民解放軍總醫院)；劉力生(中國醫學科學院阜外醫院)；劉梅林(北京大學第一醫院)；劉蔚(北京醫院)；劉志(首都醫科大學宣武醫院)；盧新政(江蘇省人民醫院)；馬青峰(首都醫科大學宣武醫院)；牟建軍(西安交通大學第一附屬醫院)；皮林(北京市垂楊柳醫院)；秦儉(首都醫科大學宣武醫院)；曲鵬(大連醫科大學第二附屬醫院)；商黔惠(遵義醫學院附屬醫院)；宋海慶(首都醫科大學宣武醫院)；宋麗紅(北京市廣外醫院)；孫剛(包頭醫學院第二附屬醫院)；孫寧玲(北京大學人民醫院)；孫希鵬(首都醫科大學宣武醫院)；譚靜(首都醫科大學宣武醫院)；唐海沁(安徽醫科大學第一附屬醫院)；王德昭(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)；王繼光(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)；王青(首都醫科大學附屬北京復興醫院)；王文(中國醫學科學院阜外醫院)；王豔玲(首都醫科大學宣武醫院)；王增武(中國醫學科學院阜外醫院)；聞靜(北京市海淀醫院)；吳海英(中國醫學科學院阜外醫院)；吳海雲(中國人民解放軍總醫院)；喜楊(北京大學人民醫院)；謝建洪(浙江省人民醫院)；謝良地(福建醫科大學附屬第一醫院)；許立慶(首都醫科大學宣武醫院)；嚴曉偉(北京協和醫院)；楊進剛(中國醫學科學院阜外醫院)；楊偉(首都醫科大學宣武醫院)；楊新春(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院)；楊永曜(貴州省人民醫院)；衣欣(北京市回民醫院)；尹新華(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院)；袁洪(中南大學湘雅三院)；佔平雲(南安市海都醫院)；張福春(北京大學第三醫院，北京市海淀醫院)；張麗(中國人民解放軍總醫院)；張亮清(山西省心血管病醫院)；張維忠(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院)；張新軍(四川大學華西醫院)；張鈺聰(首都醫科大學宣武醫院)；趙洛沙(鄭州大學第一附屬醫院)；趙興山(北京積水潭醫院)；趙興勝(內蒙古自治區人民醫院)；趙雪燕(中國醫學科學院阜外醫院)；鄭楊(吉林大學第一附屬醫院)；祝之明 (第三軍醫大學大坪醫院)
祕書：諸國華
利益衝突
利益衝突：無
（參考文獻略）
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