多囊卵巢綜合徵( polycystic ovary syndrome，PCOS) 好發於育齡婦女，發病機制複雜，主要表現為內分泌異常和代謝異常［1］。前者包括高雄激素血癥、黃體生 成 素( LH) 上 升、促 卵 泡 素( FSH) 正 常 或 下降［2-3］，表現出月經不調、痤瘡等症狀; 後者包括肥胖、胰島素抵抗等。目前臨床 PCOS 呈現較高發病率、年輕化的特點，多由內分泌紊亂引起，且具有高度異質性，內分泌檢查及臨床表現呈現多樣化［4］，不同患者內分泌異常表現不盡相同［5］。部分患者表現為睪酮( T) 和 LH 同時升高，部分患者僅表現為 LH 升高，部分患者表現為 T 升高。這為臨床個體化治療提供了科學依據。2012 年 1 月至 2015 年 1 月鄭州大學第二附屬醫院生殖中心對確診的 220 例 PCOS 患者行個體化調整內分泌治療，現將結果報道如下。
1 對象與方法
1． 1 研究對象 納入標準: 符合 PCOS 相關診斷標準［6］，超聲顯示多囊卵巢; 年齡 18 ～ 35 歲; 不孕年限1 ～ 10 a，均有生育要求; 患者知情並簽訂同意書。排除標準: 甲狀腺功能異常、其他疾病致雄激素分泌過多者; 生殖器官器質性病變、肝腎功能異常者; 因男方因素、輸卵管因素引發不孕者; 急慢性心血管疾病者; 近期服用降糖藥物等可能影響觀察指標的藥物者; 相關資料不全者。按照上述標準共納入 PCOS患者 220 例，其中基礎狀態血清 T、LH 水平同時升高 50 例 ( A1 組) ，年齡 ( 27． 12 ± 4． 80 ) 歲，不 孕( 4． 52 ± 1． 20) a; 基礎狀態血清 T 水平升高 40 例( A2 組) ，年齡 ( 26． 64 ± 3． 51 ) 歲，不 孕 ( 4． 38 ±1． 12) a; 基礎狀態血清 LH 水平升高 130 例( A3組) ，年齡( 28． 00 ± 4． 18) 歲，不孕( 4． 43 ± 1． 15) a。
1． 2 個體化調整內分泌方法 所有患者均干預 3個週期。
①A1 組: 給予炔雌醇環丙孕酮( 達英-35，國藥準字 J20140114) 1 片/次，1 次/ d 口服，21 d 為 1 個週期，用藥 2 個週期; 隨後去氧孕烯炔雌醇( 媽富隆，批准文號 H20130491) 1 片/次，1 次/ d 口服，21 d 為 1個週期，用藥1 個週期。
②A2 組: 給予達英-35 1 個週期口服; 屈螺酮炔雌醇( 優思明，批准文號 J20080085)1 片/次，1 次/ d 口服，21 d 為 1 個週期，用藥 2 個週期。
③A3 組: 給予達英-35 口服 1 個週期; 媽富隆口服 2 個週期。觀察記錄藥物不良反應發生情況。
1． 3 促排卵 所有患者於第 4 個月經週期第 5 天開始給予枸櫞酸氯米芬膠囊( 克羅米芬，上海衡山藥業有限公司生產，國藥準字 H31021107) 50 ～ 100mg / d 口服 5 d。未妊娠者連續促排卵至少 3 個週期，同時通過陰道超聲監測排卵情況。
1． 4 血清 T、LH、FSH 水平測定 測定患者調整內分泌前、後血清 T、LH、FSH 水平，計算 LH /FSH。
1． 5 PCOS 療效判定標準
有效: 治療後患者月經週期恢復正常，宮內妊娠;
無效: 治療後月經週期未恢復正常，未成功受孕。
1． 6 統計學處理
應用 SPSS 19． 0 處理數據3 組內分泌調整前後 T、LH、FSH 水平及 LH /FSH 的比較採用配對 t 檢驗，3 組排卵率、有效率和不良反應發生率的比較採用 χ2 檢驗，檢驗水準 α = 0． 05。
2 結果
2． 1 3 組內分泌調整前後 T、LH、FSH 水平及 LH /FSH 的變化 見表 1、2。3 組內分泌調整後內分泌狀態均有所改善。
2． 2 治療效果
3 組排卵率和有效率差異均無統計學意義( 表 3) 。
3 組用藥期間均無靜脈血栓栓塞、抑鬱症等嚴重併發症發生。
用藥期間
A1 組出現胸部脹痛 3 例，體重增加 1 例;
A2 組出現噁心症狀 2 例，情緒波動 1 例;
A3 組出現胸部脹痛 2 例，嘔吐 2 例，情緒波動 1 例;
3 組不良反應發生率比較差異無統計學意義( χ2 = 1． 605，P = 0． 448) 。
220 例治療後
總體排卵率達 60． 0%
總體有效率達 54． 5%
總體不良反應發生率為 5． 5%
3 討論
PCOS 發病機制複雜。目前針對 PCOS 多選擇個體化治療［7-8］，對於有生育需求的患者，治療以調整內分泌、促排卵為主，目的在於促患者正常排卵且成功妊娠; 對於未婚或近期無生育需求的患者，治療目的以月經調節、體重控制等為主; 對於無生育要求的患者，治療則以預防糖尿病等遠期併發症為目標［9］。
臨床上 PCOS 治療方法有藥物、生活習慣改善、手術等，其中藥物最為常見。高雄激素血癥發病與內分泌代謝異常、排卵障礙有關［10］，可能對 PCOS治療效果、遠期預後造成不良影響。針對高雄激素血癥，達英-35 為首選藥物，它可抑制促性腺激素、卵巢及腎上腺來源的雄激素過多分泌，增加性激素結合球蛋白水平，同時可競爭靶器官雄激素受體等以抑制雄激素的作用［11］。LH 升高、高雄激素血癥相互影響，易形成惡性循環。達英-35 不僅可降低體內雄激素水平，而且能降低 LH 水平。媽富隆、優思明也為常見的內分泌調節藥物。本研究結果顯示，T、LH 同時升高的 PCOS 患者經達英-35 用藥 2個週期、媽富隆用藥 1 個週期後，T、LH、FSH、LH /FSH 水平均較用藥前顯著下降; T 水平升高患者經達英-35 用藥 1 個週期、優思明用藥 2 個週期後，T、LH /FSH 水平較用藥前顯著下降，而 LH 水平變化不大; LH 水平升高患者經達英-35 用藥 1 個週期、媽富隆用藥 2 個週期後，T、LH、LH /FSH 水平較用藥前顯著下降，而 FSH 無顯著變化。3 組患者月經週期、排卵週期均明顯改善，排卵率、妊娠率較高。提示個體化內分泌治療可針對性地改善 PCOS 患者體內的內分泌狀態，提高妊娠率。
部分患者服用達英-35 後出現乳房脹痛; 某些患者雖然控制飲食並加強鍛鍊，但體重仍增加; 也有部分患者口服達英-35 後 2 個週期，複查內分泌 LH仍在 10 IU /L 以上，對此類患者改為媽富隆口服 1個週期，LH 降至正常水平。部分患者應用媽富隆後出現突破性出血現象。優思明的孕激素是屈螺酮，有抗鹽皮質激素作用，對體重影響較小。3 組均無靜脈血栓栓塞等嚴重併發症發生。提示個體化調整內分泌不僅可避免血栓等藥物副作用的發生，而且可減少 PCOS 患者消化道不適、乳房脹痛、體重增加等不良反應。
綜上所述，個體化調整內分泌治療 PCOS 療效明確，安全可靠。但由於本研究遵循對症用藥、個體化干預原則，尚未設置對照，有待日後通過多中心研究進一步分析
參考文獻
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