5月20日，國家醫療保障局（下稱國家醫保局）召開疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作啟動視頻會議，標誌著於國家層面真正啟動對DRG付費方式改革的探索。14天之後的6月5日，國家醫保局聯合4部門公佈《關於印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（下稱《通知》），其中被提及的30個試點城市的改革推進措施，《通知》給出了明確路徑。

《通知》首先指出改革思路，即各試點城市及所在省份要按照"頂層設計、模擬測試、實際付費"三步走的總思路確保任務完成，並規定“2020年為模擬運行期，2021年為啟動實際付費期”的改革時間。面對即將到來的DRG付費方式改革，醫院將面臨哪些衝擊和挑戰?需要提前做哪些管理模式的變革和準備，以應對這場新的遊戲規則的變革？在本篇文章中，我們將圍繞這幾個問題進行深入探討。

一、DRG付費對醫院帶來的挑戰

長期以來，我國的醫療支付一直實行的是按項目為主的支付方式。在這種支付方式的激勵下，醫院已經習慣了按照每一個項目作為一個收入來源的管理模式。再加上長期以來我國醫療服務價格被嚴重低估，藥品耗材、檢查檢驗的價格被嚴重高估的扭曲價格體系，導致這種支付方式下藥品、耗材、檢查檢驗成為醫院的主要收入來源。醫生的動力在於多開藥品和耗材、以及檢查檢驗等項目的方式，來實現醫院收入的增加。這種支付方式下，醫院的管理模式是粗放的。醫院疊加項目實現的收入增長，是主要的經營管理模式，成本管控和精細化管理較薄弱。

DRG支付方式本質上是一種按病組打包的定額付費。依託DRG構建的支付體系，醫院的收入結構將發生很大變化。原來按項目作為收入來源的醫院管理模式，變為按病組進行打包的定額付費。每一個DRG病組，都會成為醫院的一個標化的產品。比如一個闌尾炎手術，打包定價6000元，裡面涉及的每一個檢查、檢驗、藥品及耗材等投入，將不再成為醫院的收入，而是治療好闌尾炎在既定的6000元總收入基礎上的成本投入。這將從根本上改變過去的遊戲規則，藥品、耗材、檢查檢驗等項目將不再成為收入來源。醫生不再有動力多開項目，而是在將病人治好的基礎上，合理進行成本管控。

依託DRG構建的支付體系，有助於構建改變醫療服務供方行為的正向激勵機制，使醫院的收入策略發生變化。醫療保險機構成為醫療費用的總體控制者和患者的代理人，一定程度上抑制了誘導需求，並促使醫院儘量縮短病人的住院週期。

然而，這種支付方式的變革對早已經習慣了按項目付費的運營模式的醫院來說，非常具有挑戰性。因為，這需要徹底對醫院的運營管理模式進行變革。如果不能儘快適應按病組作為產品單元進行精細化成本管控的運營模式，醫院將面臨治得越多，虧得越多的風險。

因此，該支付系統的實施使得一部分不能主動適應該體系的醫療機構不得不退出行業的競爭。美國1987年-1994年間倒閉的醫院有454家，關閉急性床 22,000床。醫院的財務責任風險加重，相應的醫生醫療行為和醫院管理模式也必須隨之發生改變。

但同時，DRG 付費制度也會激勵醫院為獲得利潤主動降低成本，促使其在藥品、器材和設備等採購以及醫療資源的使用和診療過程中更注重成本效益。醫院可以通過DRG研究，比較各種治療方案，尋找好快省的臨床路徑，實現低成本高效率。在引導下，醫院可以通過縮短平均住院日、降低患者的誘導性醫療消費，進而控制醫藥費用不合理增長。

有研究表明，德國在實行DRG付費制度後，有750 家試點醫院的平均住院時間降低了30%。同時，德國的大量私立醫院還因為競爭優勢得到了蓬勃發展，形成了諸如HELLOS、Asklepios之類的大型私立醫院集團。

因此，DRG付費方式的改革，對於醫院來說既是挑戰、也是機遇。如果醫院在實行DRG付費改革的過程中，能夠快速轉變經營理念，樹立成本管控的高效運營的戰略目標，很可能會在新一輪競爭中，取得更快的發展，樹立更核心的競爭優勢。

二、醫院應主動變革運營管理模式，變DRG付費挑戰為新的發展機遇

按DRG付費根據預先設定的DRG支付標準付費，將迫使醫療服務的供方（醫院）獲得利潤的方式由既往的增加產出變為成本控制。醫療機構和醫生只有合理控制成本，提高服務效率，才能得到結餘，獲取收益。藥品、耗材、檢查從收入來源轉變為成本，必須合理消耗資源才能高效運行。

1、醫院需重點關注DRG病組盈虧的管理

為了適應DRG付費帶來的挑戰，醫療機構必須通過成本控制、流程再造、改變人員構成和資本配置（院區、科室、設備、床位等）、提高診療能力、優化診療方案來改變運營和管理模式，以確保財務的平衡。這就有利於從內生機制上構建正向激勵機制，讓醫院和醫生主動改變醫療行為，自主進行成本管控，實現合理控費的目標。

實行DRG付費後，醫院運營管理將轉向按病組盈虧進行管理的模式，具體如下圖所示：

圖1 臺灣DRG付費後醫院運營管理轉向按病組盈虧進行管理的模式

我國臺灣省的一位DRG專家在一次學術論壇的演講中介紹道，臺灣在實行了DRG付費後，醫院的管理模式轉向重點關注病組的盈虧。以病組DRG47501為例，從費用角度來測算，該病組的“保健給付>醫療費用”，但是如果考慮到成本，會發現其利潤虧損了20000元新臺幣。所以，在實現DRG付費後，醫院需要更多的關注病組的成本核算以及病組盈虧的管理思想，不斷通過調整醫院的實際成本，讓醫院的“支付標準>標準成本>實際成本”，達到最佳的運營模式。

圖2醫院運營管理轉向圍繞DRG病組成本數據進行運營管理

除了國內，歐洲一些國家如德國，其醫院在實行了G-DRG付費後，更是強化了成本核算管理體系，構建了自下而上法核算成本。首先，他們將間接成本中心分攤到直接成本中心，再根據患者治療期間的實際服務量自下而上進行分攤，得出患者每類型醫療服務的實際成本，最後進行彙總，從而為醫院內部結合每一個DRG病組進行精細化管理提供了病組成本矩陣，達到精細化管理的目的。

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圖3 德國的DRG病組成本矩陣示例

2、醫院需進行管理結構的全面調整

醫院進行結構調整，可以更好地應對DRG付費帶來的挑戰和衝擊。以德國為例，其醫院在實行G-DRG付費改革後，醫院的管理結構發生瞭如下變化：

表1 德國G-DRG實施後醫院管理結構的變化

3、醫院需進行戰略目標的重新制定以及生態合作的重塑

從更長遠的發展來看，醫院還應結合自身的優勢地位對整體的戰略發展目標重新進行梳理和制定。對於大醫院而言，往往更關注能夠給醫院帶來收入提升的疑難雜症（CMI值較高），從而將發展專科醫學、新技術研發作為主要戰略目標。而對中小醫療機構來說，往往會轉向康復醫院、中醫醫院，或與大醫院結成醫聯體，承接大醫院轉出的門診以及康復病人等。

醫院也需要重新審視和重塑生態體系的合作關係，圍繞以成本為核心的管理模式，重塑生態鏈的利益格局，具體如下圖所示：

圖4 以成本為核心的管理模式將重塑醫院生態鏈的利益格局

從某種意義上來說，這有利於我國的醫療機構往醫聯體模式演進。以美國為例：美國整合醫療服務系統 （Integrated Delivery System - IDS）與醫聯體類似，由多種醫療機構組成，全面承擔相對固定人群綜合全面長期服務的醫療和財務責任，從而達到提升醫療質量，優化醫療成本的目的。

圖5 美國整合醫療服務系統：提升醫療質量，優化醫療成本