半月前的一個門診，今年60歲剛退休的老陳來複診時告訴我，最近經常出現腳痛，行走感覺較無力。於是他百度了一下網上的文章，又仔細研究了一下說明書，自己判斷應該是正在服用的他汀導致的，所以5天前就把他汀給停了。我聽了趕忙問他痛在哪裡？小腿會痛嗎？他說不會，主要是膝關節痛，上樓的時候明顯，我又問他總共疼痛多長時間了，他說其實2年前就有疼痛的症狀了，只是最近比較明顯一點。
老陳在1年前因為反覆胸悶住院時確診為冠心病，檢查發現他的心臟有2條大血管狹窄50-65%，之後才開始服用阿司匹林以及他汀。他汀類的藥物是有可能出現肌肉方面的症狀，但根據他所說的症狀以及部位，這應該是個骨性關節炎，在老年患者當中比較常見。因為患者情緒比較緊張，之前又查了很多資料，擔心是橫紋肌溶解症，於是我查了肌酶並拍了膝關節的X線，結果不出所料，肌酶不高，而膝關節X線可以看到明顯的骨質增生，關節腔變窄，結合症狀證實了這個腿痛其實就是膝關節的病變，於是轉骨科治療。
他汀類是目前最有效的降脂藥物以及穩定斑塊的藥物，在臨床上應用非常廣泛，對於冠心病、心絞痛、心肌梗塞、腦梗塞、支架植入術後、外周動脈嚴重狹窄等情況，即使血脂正常也需要長期服用，在心血管病高危人群根據評估使用能大大的降低心腦血管事件的發生率和病死率，是心腦血管疾病治療的常用藥物之一。老陳有明顯的症狀，同時檢查發現冠狀動脈狹窄，毋庸置疑，這就是服用他汀的絕對適應症。
他汀治療後，LDL-C 每降低1mmol/L，主要心血管事件相對危險可以減少20%，全因死亡率則可以降低10%，現階段我國使用的他汀有普伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等等。很多人對於應用他汀都有疑慮，主要是擔心它的副作用，其實，他汀還是比較安全的心血管藥物，對於有適應症的患者來說，規範的使用他汀能明顯減少意外事件的發生。
絕大多數人對他汀的耐受性良好，不良反應發生率並不高。當然，既然是藥物，肯定有其相應的副作用，下面我們就來看看具體有哪些需要我們平時注意的：
1、對肝臟的影響
這也是最多人擔心的問題。大型臨床研究顯示他汀類藥物引起轉氨酶升高的發生率很低，而且呈劑量依賴性，他汀類藥物的肝臟安全性臨床上其實無需過多擔憂。對於轉氨酶升高在正常值上限3倍以內的，可以在原劑量或減量的基礎上進行觀察，如果轉氨酶升高3倍以上以及合併總膽紅素升高時，應減量或停藥，通常在減量或停藥後肝酶水平即可下降。
2012年美國FDA修改他汀說明書，建議取消定期檢查肝功能的規定，改為開始用藥前和有肝功不良症狀時檢查。
但在國內，由於國情和人種不一樣，我們還是建議在使用他汀類降脂藥後 6-12 周檢測肝功能，若正常每隔6-12個月監測一次。服藥期間建議戒酒
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2、肌肉的安全性
就像本文開頭的老陳一樣，很多人一出現痠痛就擔心是他汀所導致的，其實相當多都是因為其他疾病導致的。他汀所致肌損害主要包括肌痛、肌酶升高和橫紋肌溶解。其肌肉副作用的原因主要是藥物相互作用和遺傳因素所導致的。
當然臨床上有不同種類的他汀，肌肉安全性存在一些差別，目前臨床試驗結果顯示，他汀相關肌病總體的發生率低，一般不需要監測肌酸激酶（CK）的水平，除非患者出現肌痛、肌無力等現象才需要考慮檢查，當然一旦患者出現肌肉症狀並伴CK>10倍的水平，這時應停止他汀類藥物並給予相應的治療。
3、腎臟的安全性
目前認為，他汀對輕、中度慢性腎臟病的患者是沒有影響的，而且還能減少死亡率和心血管事件的發生率，因此慢性腎病並不妨礙他汀類藥物的使用，但我們在臨床上應該根據患者的腎功能水平來選擇不同種類的他汀，阿託伐他汀、普伐他汀在腎功能不全時不需要調整劑量，瑞舒伐他汀在GFR<30ml/min時，建議減量使用。
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4、對血糖的影響
在新發糖尿病風險方面，不同他汀沒有差異，屬他汀類效應，一般這種影響不大，同時在心腦血管疾病的一級和二級預防中，使用他汀類藥物治療時，對心血管疾病的總體益處遠大於新增糖尿病的危險。
5、認知功能異常及其他
認知功能異常多為一過性，發生概率不高。其他不良反應還包括頭痛、失眠、抑鬱以及消化不良、腹瀉、腹痛、噁心等消化道症狀，發生概率不大。
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總之，他汀類藥物在臨床多年的應用已經證明了它的安全性，對於明確診斷有心腦血管疾病的患者來說，只要沒有明顯禁忌症，大多數有適應症的患者都是應該口服他汀類藥物進行治療的，治療的過程中要定期隨訪複查，以明確服藥後血脂水平是否達標，並注意有無相應的副作用，以便醫生能夠及時調整。
參考文獻：中國成人血脂異常防治指南 (2016 年修訂版 )
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