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導讀：一位老太太，突發頭暈、噁心、嘔吐，INR水平升高，意識模糊……被鄰居送到急診室。根據病史和初步的檢查結果，你能想到她發生休克的原因嗎？文中提出了四個問題，一起來通關吧！
一名71歲女性，因“疲勞、頭暈8小時”來診。患者獨自生活，早上醒來時感覺很好，但後來開始出現噁心，嘔吐2次。患者既往有房顫、高血壓、2型糖尿病和骨關節炎病史。6個月前曾到心臟科就診，目前服用的藥物有華法林、阿替洛爾、阿司匹林、坎地沙坦和二甲雙胍，根據病情需要服用對乙酰氨基酚。不吸菸，不吸毒，偶爾飲酒。家族史：母親在55歲時因乳腺癌死亡。上週因為輕微感冒，曾服用對乙酰氨基酚。
查體：血壓80/40 mmHg，呼吸25次/分，口溫38.3°C，心率130次/分，心律不齊。頸靜脈無怒張，心肺聽診正常。腹部觸診時患者感到疼痛，躲避，腹壁僵硬。
入院後第1小時給予靜脈補液，0.9％NaCL 1L，然後轉入重症監護室，開始給予去甲腎上腺素靜滴以維持血壓；接下來4小時，以每小時500ml的速度繼續補液。
心臟監護和12導聯心電圖提示房顫，快速心室反應，138次/分，未進行電覆律。
急診科實驗室檢查結果如表1所示。值得注意是，她的INR為6.13，遠遠高於目標範圍。PH 7.34，碳酸氫鹽水平18 mmol/L，提示代謝性酸中毒。血鈉128 mmol/L，氯化物濃度100 mmol/L；因此，陰離子間隙為128 - （100 + 18）= 10 mmol/L，這是正常的（≤10）。血肌酐1.3 mg/dL（參考範圍0.5-1.1），尿素氮35 mg/dL。血鉀5.8 mmol/L，符合高鉀血癥。
問題1：根據上述臨床表現及輔助檢查結果，你推測的診斷是什麼？
A．腎上腺危象
B．心源性休克
C．顱內出血
D．急腹症
E．感染性休克
該患者表現為休克。由於無法詢問患者的詳細病史，因此需要鑑別的疾病很多，包括問題１中的所有選項。
1．腎上腺危象
患者發病突然，實驗室檢查提示高鉀血癥、低鈉血癥、陰離子間隙正常、代謝性酸中毒，均符合腎上腺危象，是由急性鹽皮質激素和糖皮質激素不足所致。患者的血肌酐水平升高，尿素氮肌酐比值為26.9（參考範圍10-20），也表明存在血容量異常。血紅蛋白水平低，INR升高，可能是由於華法林和對乙酰氨基酚之間的藥物相互作用。綜合考慮，懷疑是出血導致的急性雙側腎上腺壞死。
腎上腺危象是一種急症，如果不及時診治，可導致病情迅速惡化和死亡。其臨床表現是非特異性的（表2）。
雙側腎上腺出血引起雙側腎上腺壞死是導致腎上腺危象的原因之一。腎上腺出血的危險因素包括抗凝治療、潛在的凝血功能障礙、術後狀態以及某些感染，如腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌感染。腎上腺壞死的其他原因包括栓塞、膿毒症和鈍性創傷。表3列出了腎上腺危象的其他原因。
2．心源性休克
心源性休克是由心肌收縮力下降引起的。該患者頸靜脈正常，而且存在代謝紊亂，因此這種情況的可能性很低。
3．顱內出血
顱內出血可表現為意識水平下降，但不太可能引起低血壓。如果發生大量顱內出血，顱內壓增高，容易引起庫欣反射，出現高血壓而不是低血壓。
4．急腹症
患者有發熱、腹部疼痛和僵硬，腎上腺功能不全和腸梗阻引起的急腹症均可出現這種表現。但腸梗阻通常引起高陰離子間隙的代謝性酸中毒。該患者的陰離子間隙是正常的。此外，她的電解質紊亂、INR水平以及既往無胃腸病史，提示腎上腺危象的可能性更大。
5．感染性休克
感染性休克可表現為發熱伴低血壓。但膿毒症早期通常表現為皮膚溫暖和充血，但該患者的皮膚是涼爽乾燥的，並且膿毒症引起的代謝性酸中毒陰離子間隙也會增加。
進一步診治及病情變化：
抽血進行血培養，檢測肌鈣蛋白和乳酸，並取尿樣進行培養和生化分析。胸片提示輕度心臟擴大。根據經驗開始使用萬古黴素和頭孢吡肟，停用華法林。入院5小時後，補液已達3L，血壓維持在80/40 mmHg。
問題2：關於下一步診療措施，哪項最合適？
A．檢測血清皮質醇和血漿促腎上腺皮質激素（ACTH），然後靜脈注射氫化可的鬆100mg
B．無對比腹部計算機斷層掃描（CT）
C．經胸超聲心動圖檢查
D．增加去甲腎上腺素用量
E．立即給予氟氫可的鬆
1．首先要補液
管理疑似腎上腺危象患者的第一步是靜脈補液。液體量和補液選擇是經驗性的，建議給予生理鹽水1 L或在生理鹽水中加入5％的右旋糖。在第1小時快速輸注，然後根據患者的液體狀態進行滴定。
2．檢測皮質醇和ACTH，立即開始使用皮質類固醇
立即給予適當劑量的皮質類固醇靜脈注射，例如氫化可的鬆100 mg，這一點至關重要。用藥前需要檢測皮質醇和ACTH。等待檢測結果時，不要延遲皮質類固醇治療。早期補充皮質類固醇可以通過減少由皮質醇缺乏引起的抗利尿激素分泌反應性增加來預防低鈉血癥，還可以通過增加血管張力來恢復正常血壓。
皮質醇和ACTH水平可用於評估重症患者的腎上腺功能。血清皮質醇水平低下通常提示腎上腺功能不全，檢測血漿ACTH有助於區分腎上腺功能不全是原發性的（腎上腺本身功能障礙）還是中樞性的（垂體或下丘腦功能障礙）。前者ACTH水平升高，後者ACTH水平通常降低（圖1）。
圖1 腎上腺功能不全的分類
使用哪種皮質類固醇呢？對於未確診的腎上腺皮質功能不全患者，使用哪種藥物尚存在爭議。日本內分泌學會指南建議使用氫化可的鬆100 mg靜推，然後24小時內使用200 mg。如果確診為原發性腎上腺皮質功能不全，或者血鉀水平高於6.0 mmol/L，氫化可的鬆優於地塞米松。
也有很多臨床醫生主張使用地塞米松，靜推4mg，然後每12小時給藥4mg，理由是不會干擾ACTH激發試驗後的血清皮質醇測定。存在腦水腫風險的患者優選地塞米松。若使用氫化可的鬆，一旦患者穩定，可以在停藥24小時後進行ACTH激發試驗；若檢測結果異常，需在試驗後重新啟用氫化可的鬆。
3．其他診療措施
腹部CT：待患者穩定後，進行腹部CT檢查，以評估有無雙側腎上腺出血。
超聲心動圖：考慮到患者有高血壓和心臟擴大，需要評估是否存在心衰。但首要的任務是腎上腺危險的救治，因此暫緩此項檢查。
去甲腎上腺素加量：不太可能明顯改善患者的血壓水平，因為她的容量降低很大；此外，低皮質醇降低了對去甲腎上腺素的血管反應。
氟氫可的鬆等鹽皮質激素：可用於治療原發性腎上腺皮質功能不全，但在腎上腺危象緊急處理時不需要這些藥物，因為40mg氫化可的鬆的鹽皮質激素活性相當於100μg氟氫可的鬆。
進一步診治及病情變化：
檢測血清皮質醇和血漿ACTH水平；給予氫化可的鬆100mg靜推，然後每6小時一次靜推50mg直至患者穩定。24小時後，患者疲勞感和食慾改善。入院後48小時，停用去甲腎上腺素，此時血壓120/70 mmHg，心率85次/分，心律不規則，體溫36.7°C。
目前的實驗室檢查結果：血鈉137 mmol/L，血鉀4.3 mmol/L，血紅蛋白9.3 g/dL，血清皮質醇（隨機）7.2 μg/dL，血漿ACTH 752 pg/ml（10-60 pg/ml）。
問題3：以下哪一項是確診腎上腺皮質功能不全的最合適的檢查方法？
A．早晨7點檢測血清總皮質醇水平
B．隨機血清皮質醇水平檢測
C．早晨7點檢測唾液皮質醇水平
D．24小時尿液遊離皮質醇檢測
E．皮質醇的ACTH激發試驗
F．皮質醇的胰島素耐量試驗
腎上腺功能不全可能會導致災難性後果，例如腎上腺危象，也可能出現不典型的臨床表現和非特異性實驗室檢查結果（表4），需要通過實驗室檢查來確定診斷，並確定腎上腺功能不全的類型，從而指導進一步的管理。
腎上腺皮質功能不全的診斷首先依賴於證實血清皮質醇總量降低，血清ACTH有助於區分三種類型。上述選項中，ACTH激發試驗最合適。標準的高劑量激發試驗可以在白天的任何時間進行。
胰島素耐量測試仍然是診斷腎上腺皮質功能不全和評估垂體 - 腎上腺軸完整性的金標準，但在臨床實踐中的使用非常有限。尿皮質醇檢測不能用於診斷腎上腺皮質功能不全，因為腎上腺皮質功能不全患者的尿皮質醇結果可能是正常的。
進一步診治及隨訪：
腹部CT證實雙側腎上腺出血，診斷為原發性急性腎上腺皮質功能不全。停用靜脈氫化可的鬆，開始使用口服氫化可的鬆和氟氫可的鬆。囑患者堅持服藥，佩戴醫療警報手鐲，緊急情況下注射皮質醇，監測INR。症狀消失後，患者出院回家；隨後患者沒有按照計劃接受隨訪。
2年後，患者再次出現疲勞不適，遂來診。她承認，在讀過一篇關於皮質類固醇副作用的文章後，1年前停用氫化可的鬆，繼續服用氟氫可的鬆。
表5列出了原發性和中樞性腎上腺皮質功能不全的區別。
問題4：此時患者最不可能出現以下哪種情況？
A．血容量減少
B．低鈉血癥
C．皮膚色素沉著過度
D．血鉀正常
E．血清ACTH水平升高
血容量減少最不可能存在，因為血容量減少主要是繼發於鹽皮質激素缺乏而非皮質類固醇缺乏。這名患者一直接受鹽皮質激素替代治療。然而，即使有足夠的鹽皮質激素替代，由於皮質類固醇缺乏引起的血管張力下降，該患者可能存在輕度低血壓。
腎上腺皮質功能不全可表現為低鈉血癥、皮膚色素沉著過度、高鉀血癥和血清ACTH水平升高。該患者接受了鹽皮質激素替代，因此血鉀水平和PH值可能是正常的。
醫脈通摘譯自：Raja Y. Zaghlol, Michael E. Tierney, Louay Y. Zaghlol, Ayman A. Zayed. A 71-year-old woman with shock and a high INR. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018; 85(4): 303-312.
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