因肺栓塞而導致的非遺傳因素離子通道異常形成的Brugada波稱為獲得性Brugada波，本文主要通過撰述發表在International Journal of Cardiology以及BMJ Case Report兩個雜誌的病例報告，提示臨床醫生面對高度懷疑肺栓塞的患者如若出現一過性的Brugada波，要考慮到是由於肺栓塞引起的獲得性Brugada波，切不可掉以輕心。
知識回顧1
肺栓塞是由內源性與外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合徵。其機制是來自靜脈系統或右心的栓子進入肺循環，造成肺動脈主幹或者分支的廣泛栓塞，同時併發廣泛肺小動脈痙攣，使肺循環受阻，從而使肺動脈壓急劇升高，引起右室擴張和右心衰竭。
肺栓塞經典的心電圖表現為：①SIQIIITIII；②右胸導聯T波倒置，伴或不伴右束支傳導阻滯；③竇性心動過速；④肺型P波；⑤胸導聯順鐘向轉位。結合患者病史、臨床表現以及相應血液檢驗（D-dimer等）並伴有以上除SIQIIITIII之外一種或兩種心電圖表現，應高度懷疑肺栓塞的可能。
圖1：典型的肺栓塞心電圖表現：SIQIIITIII，右胸導聯T波倒置
然而，本次要介紹的兩例肺栓塞的心電圖表現並非如上圖典型，其表現為胸導聯出現Brugada波，且這類肺栓塞心電圖表現在國外雜誌中多次被提及，患者大多數預後不良。
病史資料
病例1
49歲，女性，終末期腎病，現正經中央靜脈導管透析。患者入院第8天，出現發熱以及低血壓症狀，懷疑為透析導管感染。行超聲心動圖示：右心房處有血栓，騎跨於三尖瓣上，右室功能減退。為探明病因，繼續行肺動脈CT血管造影（CTPA）示：肺栓塞（圖2）。
圖2：肺栓塞（箭頭所指）
心電圖檢查示：V1～V2導聯出現Brugada波（圖3）。
圖3
9小時後，心電圖示：Brugada波消失，代之為倒置的T波（圖4）。此時，TNI 8.38ng/ml（正常值＜0.06ng/ml），再次行超聲心動圖示：前壁遠端運動異常。由於患者患有出血性腦卒中和其它嚴重疾病，未給予溶栓或介入治療，24h後臨床死亡。
圖4
病例2
老年男性，本次因“直腸癌”入院擬接受放療。有甲狀腺癌和前列腺癌家族遺傳史、吸菸史多年。入院當日，患者出現少量消化道出血並伴有貧血症狀，其餘生命體徵平穩。入院次日，訴胸痛，行心電圖檢查示：III、aVF、V1～V4導聯ST段呈下斜型抬高，Brugada波（圖5）。隨後不久，出現低血壓，意識不清，儘管進行有效的搶救，但搶救並未成功，患者死亡。
圖5
回顧患者死亡前相應檢查：血紅蛋白量：8g/dl；內生肌酐清除率：1.5mg/dl；電解質水平正常；胸痛前2h胸部X線檢查未見異常；入院心電圖示：竇性心動過速，SIQIIITIII（圖6）。
圖6
為明確患者死亡原因，經家屬同意後進行屍檢，屍檢結果示：心臟檢查：心臟輕度肥大，冠狀動脈輕度粥樣硬化；肺部解剖：發現大量的雙側肺栓塞，肺動脈受累分支幾乎完全阻塞（如圖7），顯微鏡下可見血塊的Zahn線（圖8）。
圖7：雙側肺內大面積栓塞，栓子如箭頭所示
圖8
本例患者在入院時心電圖表現就存在SIQIIITIII，臨床醫生並未關注，後胸痛，心電圖表現為Brugada波，病情急劇變化搶救無效死亡。回顧病情時，才發現是表現為Brugada波的急性肺栓塞發作，即獲得性的Brugada波。從本例可以看出，一旦出現這種獲得性Brugada波，則提示肺栓塞面積較大，患者預後不佳。
知識回顧2
Brugada綜合徵
定義：Brugada綜合徵（BrS）是以心電圖上特徵性的Brugada波，即右胸導聯V1～V3導聯ST段穹隆型抬高為特徵，伴致死性室性心律失常或心臟性猝死或家族史，並具有遺傳特異性的心臟電紊亂疾病。
心電圖表現主要分為3種類型：①穹隆型ST段抬高（1型）：J波幅度≥2mm，ST段下斜型抬高，T波倒置；②馬鞍形ST段抬高（2型）：J波幅度≥2mm，ST段抬高幅度≥1mm，T波直立或者雙向，呈馬鞍型；③混合型ST段抬高（低馬鞍型或稱3型）：J波幅度≥2mm，ST段抬高幅度＜1mm，其後T波直立。如表1：
表1
三種不同類型的Brugada波心電圖表現，如圖9。
圖9：A 1型Brugada波；B 2型Brugada波；C 3型Brugada波
討論
本文中撰述的兩個病例均為以Brugada波為臨床表現的肺栓塞患者，為獲得性Brugada波。近期的研究表明，任何導致動作電位1相末外向離子流增加以及內向離子流減少的因素，均可引起ST段抬高（圖10），形成Brugada波和惡性心律失常，如影響各種離子（Na+、K+、Ca2+）交換的抗心律失常藥和電解質紊亂（如高鉀血癥、高鈣血癥）等。此外，β受體阻滯劑和抗精神失常等藥物、右室流出道心肌缺血、體溫過高或過低、急性肺栓塞、急性心包炎、血清胰島素水平增高和縱膈腫瘤等，均可能產生暫時性Brugada波樣ST段抬高，即獲得性Brugada波。
圖10：1相末外向離子流增加以及內向離子流減少可引起ST段改變。
本文的兩例患者均臨床死亡，說明急性肺栓塞患者，一旦出現這種短暫的Brugada波心電圖表現，往往預後不良。
急性肺栓塞出現Brugada波的機制，目前有兩種解釋：①肺動脈突然堵塞導致肺動脈壓急劇升高，致使右室急性擴張，進而導致右室衰竭，出現包括右室缺血等改變；②右室壓力突然增加導致心肌細胞過度牽張，進而誘發心肌缺血及冠脈痙攣，出現Brugada波樣改變。
總結
臨床中，對心電圖的解釋必須結合病情和其他實驗室檢查，進行全面分析，綜合判斷。當患者出現肺栓塞特徵性心電圖表現時，易識別。但是，當心電圖以ST段抬高和以Brugada波為主要表現時，往往易忽視肺栓塞的診斷，而誤診、漏診。需特別注意，當患者出現胸悶、胸痛，特別是循環崩潰、頸靜脈怒張等情況，同時心電圖伴有這兩類表現時，也屬於肺栓塞心電圖，且提示肺栓塞面積較大、預後極差，應更加關注！
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專家簡介
王浩，北京王府中西醫結合醫院心臟診療科住院醫師。
趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學航天中心醫院心內科。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。
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編輯 潘歡 ┆美編 柴明霞┆製版 劉倩
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