心肌梗死是指冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久急性心肌缺血導致心肌壞死的疾病，其基本心電圖改變包括“缺血型”改變（T波高尖，然後深倒）、“損傷型”改變（ST段抬高）和“壞死型”改變（病理性Q波）。然而，並非所有心肌梗死都出現典型心電圖改變，有些細微的心電圖改變也需要注意。
De Winter綜合徵
43歲男性，突發胸骨後疼痛伴大汗30分鐘。心電圖如圖1。
圖1
問題：以下哪項是正確的？
A. 急性非ST段抬高型心肌梗死（STEMI），罪犯血管為迴旋支
B. 急性非STEMI，罪犯血管為右冠狀動脈
C. 急性前壁STEMI，罪犯血管為前降支根部
D. De Winter綜合徵，是急性前壁STEMI的等危心電圖，罪犯血管為前降支根部
圖2 急診冠脈造影及PCI
De Winter綜合徵是2008年荷蘭鹿特丹心內科醫生De Winter等人通過回顧其心臟中心1532例LAD近段閉塞的急性冠脈綜合徵心電圖發現，其中有30例並未出現典型STEMI超急性期心電圖表現模式。
心電圖特點：
➤胸前V1~V6導聯J點壓低0.1~0.3 mv，ST段呈上斜型壓低，伴隨高尖對稱的T波
➤ QRS波通常不增寬或輕度增寬
➤部分患者胸前導聯R波遞增不良
➤多數患者aVR導聯ST段輕度抬高
臨床意義：
➤ De Winter綜合徵是STEMI的等危心電圖
➤ 2%急性前壁STEMI患者心電圖可出現此表現
➤應儘早行CAG明確冠脈情況，儘早進行血運重建
Wellens綜合徵
42歲男性，間斷胸痛1天門診就診。心電圖如圖3。
圖3
問題：應該如何處理該患者？
A. 住院診治，藥物治療
B. 住院診治，藥物治療，儘快明確冠脈情況，PCI治療
C. 門診診治，完善冠脈CT檢查
圖4 急診冠脈造影及PCI
1982年荷蘭心臟病學家Wellens等發現，145名UAP入院患者中，26名（18%）心電圖表現為胸前導聯T波雙支對稱性深倒置或正負雙向，並逐漸恢復直立的變化。此種心電圖改變稱為Wellens綜合徵。
心電圖分型：
➤1型Wellens綜合徵：V2、V3導聯T波呈對稱性深倒置，約佔75%
➤2型Wellens綜合徵：V2、V3導聯T波呈正負雙向，約佔25%
臨床意義：
➤患者有不穩定心絞痛病史，心電圖改變在胸痛緩解後數小時或數天內出現
➤部分患者可進展為急性前壁心肌梗死
➤冠脈造影常有前降支近端嚴重病變，是儘早行冠脈內介入治療的指徵
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缺血性J波
男性52歲，反覆胸痛1周，伴暈厥。心電圖如圖5。
圖5
冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴重的急性心肌缺血時，心電圖可出現新發J波或在原有基礎上J波幅度增高或時限延長，稱為缺血性J波。缺血性J波是心肌嚴重缺血時伴發的一種超急性期心電圖改變。
心電圖特點：
➤拱頂狀或駝峰狀，位於R波的降支或終末，幅度≥0.1 mv，寬度≥20 ms
➤心肌急性缺血發作同時或之後較短時間內出現
➤持續時間短
➤空間向量指向前下稍偏左，除aVR導聯外，其他導聯均為直立
➤出現的導聯常與缺血部位相對應
左主幹病變：“6+2”現象
46歲男性，持續性胸痛2小時，血壓90/60 mmHg。心電圖如圖6。
圖6
圖7 急診冠脈造影及PCI
左主幹體部100%閉塞，IABP支持下行急診介入治療，前降支近中段至左主幹病變處植入2枚支架，前降支和迴旋支血液恢復。
心電圖特徵：廣泛導聯的ST段壓低＞0.1 mv（包括I、II、III、aVF、aVL及V2~V6導聯），其中V4~V6導聯改變最明顯。V1和aVR導聯ST段抬高，aVR導聯ST段抬高的振幅大於V1導聯，稱為“6+2”現象。
研究表明，aVR導聯ST段抬高的振幅≥V1導聯對鑑別左主幹與左前降支病變的敏感性81%，特異性80%。
還有研究顯示，aVR導聯抬高的幅度越大，左主幹病變可能性越大，患者的預後越差。
右束支阻滯合併心肌梗死
完全性右束支阻滯（RBBB）時，初始向量不變——即QRS波前半部形態接近正常，後半部變化明顯，RBBB在QRS波60 ms後變化，因此，與心肌梗死共存時互不影響診斷。
圖8 完全性右束支阻滯
心肌梗死時，病理性Q波主要影響QRS波前40 ms，可與右束支阻滯異常的後40 ms並存，作出各自的明確診斷。
圖9 右束支阻滯合併心肌梗死
圖10 下壁心肌梗死合併右束支阻滯
正後壁心肌梗死合併有束支阻滯時，因兩者都影響QRS波群后半部向量，可造成診斷的困難，此時主要依靠病史、心肌酶學、影像學、是否合併其他部位的心肌梗死而鑑別。
研究發現，急性心肌梗死合併新發RBBB患者院內死亡風險最高。
左束支阻滯合併心肌梗死
左束支阻滯（LBBB）時，室上性激動僅能通過右束支下傳到右室，然後緩慢通過室間隔（約需要40 ms）向左室傳導；室間隔除極方向與正常相反，變為由右側向左側除極，使QRS波的初始向量受到影響。
LBBB與心肌梗死病理性Q波的時相均為前40 ms，兩者同時存在時，心肌梗死圖形約70%被掩蓋。
➤LBBB時室間隔除極方向從右向左，V1導聯呈QS圖形，與前壁心肌梗死的圖形難以區分。
➤LBBB常發生在年齡偏大、心肌損害嚴重的患者，一旦發生急性心肌梗死，臨床症狀多不典型，常為無痛性急性心肌梗死，使診斷更加困難。
➤此時多依靠病史、心肌酶學、影像學、是否合併其他部位的心肌梗死而鑑別。因此，LBBB的老年患者突然心慌、氣短、憋氣、心律不齊、血壓下降，應警惕急性心肌梗死的可能。
心電圖診斷線索：
➤存在等位性Q波，V1~V6導聯R波遞增不良及反向遞增，提示LBBB合併前壁心肌梗死。
圖11
➤伴症狀的動態ST-T改變
圖12 左：入院心電圖；右：胸痛時心電圖
➤發生前壁之外導聯的Q波、T波、ST段的改變
圖13 I、V5、V6導聯均有q波，在LBBB時不可能發生，提示存在側壁心肌梗死。V1~V5導聯R波的反向遞增，提示伴有前壁心肌梗死。
1. Cabrera徵
Cabrera徵是識別前間壁心肌梗死合併LBBB的心電圖徵象。1953年，Cabrera和Friedlan首先提出完全性LBBB時，V3、V4導聯S波升支出現的切跡（至少50 ms），是診斷伴有LBBB的前間壁心肌梗死十分可靠的指標，其敏感性、特異性均為91%。這種心電圖表現也被稱為Cabrera徵。
圖14
在完全性LBBB的心電圖中，V3~V5導聯至少兩個導聯S波或QS波的降支或升支出現寬（≥50 ms）而深的切跡。
研究發現，Cabrera徵是診斷LBBB合併心肌梗死的可靠指標，特異性93%，敏感性45%，準確率90%。識別Cabrera徵，有助於對完全性左束支阻滯患者以及右室起搏患者心肌梗死的診斷，但對照組中部分患者也可能出現此徵，目前對於Cabrera徵的診斷價值仍存在爭議。
2. Sgarbossa標準
Sgarbossa評分標準為0~5分：
➤ 在任何導聯上，ST段發生與QRS波主波方向一致的抬高≥1 mm（5分）
➤ 在V1~V3導聯中任一導聯ST段壓低≥1 mm（3分）
➤ ST段抬高≥5 mm，且與QRS波主波方向相反（2分）
對於LBBB患者，總分≥3分診斷心肌梗死的特異性90%，敏感性20%。
Sgarbossa標準的前兩條標準主要是指ST段的改變與主波方向一致，第三條標準還需要進一步確認。在不完全性LBBB中就可見V1~V3導聯ST段抬高，尤其是左室肥厚時更為明顯。在ASSENT 2和3研究中，第三條仍有一定的診斷和預測價值。因此，在2012年對Sgarbossa標準進行了改良。
改良Sgarbossa標準：
➤ 在任何導聯上，ST段發生與QRS波主波方向一致的抬高≥1 mm
➤ 在V1~V3導聯中任一導聯ST段壓低≥1 mm
➤ ST段抬高/S波振幅≤-0.25
滿足其中任何一條，考慮診斷心肌梗死。其診斷特異性90%，敏感性91%。研究結果顯示，改良Sgarbossa標準與Sgarbossa標準相比，診斷敏感性明顯增加（80% vs. 49%），特異性相似（99% vs. 100%）。
小結
心電圖是快速診斷急性心肌梗死最常用的方法，早期識別心電圖不典型患者能減少不良事件。臨床醫生需熟悉典型急性心肌梗死心電圖特徵和動態演變規律，不典型心電圖中也存在典型之處，不能孤立地去解釋單份心電圖。對於診斷不明確的，應動態觀察心電圖變化。
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來源：何榕. 急性心肌梗死不典型心電圖[R]. 第二十一屆全國介入心臟病學論壇(CCIF), 2018.