1名47歲白人男性，無既往病史，因既往2年內出現漸進性呼吸困難就診於基層保健醫療診所。根據患者主訴，其呼吸困難隨勞動惡化。患者有間歇性的咳痰咳嗽，痰液黃色，曾對短期抗生素有響應。無相關的胸部疼痛、咯血、發熱、夜間盜汗或體重降低。
根據患者的初始症狀，醫生懷疑哮喘，因此處方沙丁胺醇，患者症狀有輕度改善。但近期氣促惡化，以至於僅能在房子周圍輕度活動；患者既往週末時打高爾夫。家族史包括其他成員有類似症狀和“肝臟問題”。既往10年內每週吸一包香菸，但6個月前戒菸，否認喝酒和吸毒。否認使用任何藥物或維生素補充劑。
體格檢查
體格檢查顯示脈搏94 次/分鐘，血壓130/85 mm Hg，呼吸頻率22 次/分鐘，體溫37.1℃，SaO2為92%。頸部柔軟，無頸靜脈擴張或淋巴結病。心臟檢查顯示S1和S2正常，沒有雜音、摩擦音或奔馬率。
腹部柔軟，無肌緊張，無膨隆，有輕度肝腫大的證據。無下肢水腫、發紺和杵狀指。外周動脈脈搏可觸及。皮膚檢查顯示右前臂疼痛並有結節（圖1）。
圖1
神經系統檢查結果正常。實驗室檢查，包括全血細胞計數和綜合代謝檢查顯示轉氨酶輕度升高。細胞質抗中性粒細胞胞質抗體（C-ANCA）滴度為陽性，α-1抗胰蛋白酶（AAT）血清水平為10 μmol/ L。
肺功能檢查顯示FEV1為1.82 L（52%的預測值），FEV1/FVC比值為68%。使用沙丁胺醇治療後FEV1並未改善。肺一氧化碳彌散量(DLCO)降低，為17.72 ml/min/mmHg。胸片顯示雙側下葉透亮區（圖2）。胸部CT如圖3。
圖2
圖3
根據以上信息，您認為患者最可能的診斷是？
A. 自身免疫性肝炎（AIH）
B. 慢性支氣管炎
C. AAT缺陷（AATD）
D. 支氣管擴張
E. Wegener肉芽腫病（肉芽腫與多血管炎）
答案：C. AAT缺陷（AATD）
討論
對於早發性肺氣腫或慢阻肺的患者，在不考慮吸菸史的情況下，均應懷疑AATA。對於AATA患者，肝功能檢查結果升高；但是，這種異常在這些患者中不具有特異性。AATD是常染色體顯性疾病；因此，該患者中類似症狀的家族史提示AATD的可能性。 C-ANCA血管炎與AATD系統性相關。
該患者的AAT水平為10 μmol/ L。AAT水平低於11 μmol/ L符合AATD；然而，僅AAT水平低對AATD的診斷具有低靈敏度。
標準肺部檢查在確定肺部疾病的嚴重程度中發揮重要作用，其特徵在於肺總容量增加，FEV1降低，FEV1 / FVC比降低。該患者FEV1為1.82L（預測值的52％），FEV1 / FVC比為預測值的68％。
該患者的胸片顯示雙肺下葉的半透亮區。HRCT顯示中葉和下葉肺氣腫。對於輕度AATD患者，這種發現在HRCT上可能會漏診。但對於中或重度AATD患者，肺基底實質過度透亮缺失是其特徵。
下葉主要表現為全腺泡型肺氣腫是AATD患者的典型表現；但對於嚴重的患者，可能與中心小葉肺氣腫無法區分。
AIH的診斷是不正確的，因其通常表現在沒有類似症狀家族史的年輕女性中。此外，在AIH患者中，血清抗核抗體或抗平滑肌抗體結果是陽性，AAT水平和表型在正常範圍內。
慢性支氣管炎的診斷是不正確的，因為患者的臨床病史不包括連續兩年內每年至少三個月咳痰。此外，AAT水平和表型在慢性支氣管炎中是正常的。
支氣管擴張可以排除，因為患者有慢性呼吸症狀史（如咳膿性痰），並且這些患者的HRCT表現包括支氣管壁增厚和管腔擴張。 此外，AAT水平和表型是支氣管擴張中是正常的。
肉芽腫性血管炎（PGA），既往稱為韋格納肉芽腫（WG）也是不正確的，因為陽性C-ANCA結果不是特異性診斷。此外，肉芽腫性血管炎作為一種血管炎綜合徵，主要影響甚至、肺和上呼吸道，並且血液學結果、影像學結果和活檢結果均不同於AATD患者。
雖然AATD是相對常見的遺傳病症，但該病通常未被診斷。慢阻肺和肝病在AATD患者中很常見。診斷為慢阻肺的患者中約1％~5％被認為具有AATD。肝臟疾病的發病率隨時間增加。
具體的發病率和死亡率不清楚。不是所有具有純合缺陷的個體都顯示出肺氣腫或肝硬化，並且該病症通常未被檢測到。患者描述具有多年的症狀，在診斷之前由多位醫師檢查出。症狀表現和診斷之間的中值時間約為8年。有症狀的患者死亡率高。
AATD的早期症狀包括喘息，間歇性咳嗽和咳痰。AATD患者最初的呼吸困難只有高度勞動時才明顯。最終，疾病受限於輕度勞動。
吸菸加速AATD患者的肺氣腫進展，感染和暴露於灰塵或煙霧還可以增加症狀的發作或疾病惡化進展。
AATD的肺氣腫不能通過單一的身體指徵證實，任何原因導致的肺氣腫相關的大多數體徵很容易漏診。無論是否存在呼吸道症狀，對不明原因的肝臟疾病應該檢查AATD的可能性。必須檢查慢性肝病和脂膜炎。肝腫大不是AATD的特異性診斷，但也可以存在於AATD中。
來源：歐洲病例庫