「直擊2017天壇會現場」急性缺血性卒中患者院內高強度他汀治療是獲益根本

徐安定 博士

二級教授，主任醫師，博士生導師

暨南大學附屬第一醫院 副院長（主持全面工作）

暨南大學附屬第一醫院腦血管病中心主任

中國卒中學會副會長

中國預防醫學會卒中預防與控制委員會副主任委員

編者按：

2017年6月23日，2017中國卒中學會第三屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議在北京盛大開幕。腦血管病領域頂級專家聚首北京，為來自全國各地的腦血管病醫生帶來一場精彩紛呈的學術盛宴。缺血性卒中的防治成為會議討論的重要內容，《國際循環》在會場採訪了暨南大學第一醫院腦血管病中心主任，中國卒中學會副會長徐安定教授，為您帶來最熱的現場報道和專家觀點。

急性缺血性卒中作為急性醫療事件，發病初期死亡風險最高，降低卒中死亡是卒中急性期治療的最重要目標之一。國外經驗提示，急性期患者院內的規範治療有助於降低卒中患者的死亡率。規範治療所涵蓋的內容很多，包括他汀治療、抗血小板治療及其他的卒中單元的管理。而他汀的規範治療涵蓋從急性期到長期的二級預防的管理，所能帶來的獲益也被循證證實和臨床驗證，臨床醫生應給予充分關注。那麼，針對急性期缺血性卒中患者在院內我們應當如何給予規範化他汀治療？什麼是帶來獲益的根本？徐安定教授認為，這其中涉及到啟動他汀治療強度、治療時間等多方面的問題。

與中等強度他汀相比較，高強度他汀治療更顯著減少卒中和心血管事件風險，是獲益之根本

高強度他汀對缺血性卒中患者神經功能改善優於中等強度他汀。一項納入371例急性缺血性卒中患者的前瞻性研究證實：接受高強度他汀治療組(阿託伐他汀40 mg/80 mg)的NIHSS評分(P<0.0001)和mRS評分(P<0.0001)均顯著低於中等強度他汀組(辛伐他汀20~80 mg)。

高強度他汀不僅可顯著改善神經功能，還能進一步降低死亡風險。一項回顧性列隊研究發現：院內服用≥60 mg他汀的缺血性卒中患者1年死亡風險低於使用<60 mg他汀的患者(P<0.001)。

基於大量證據，《2015急性缺血性卒中血管內治療中國指南》對院內他汀治療劑量給出了明確推薦：對於非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險。阿託伐他汀是高強度他汀中唯一具有充分循證證據減少卒中發生風險的他汀，SPARCL研究充分證實了高強度阿託伐他汀對於缺血性卒中患者減少卒中發生風險。

啟動時機很關鍵，急性缺血性卒中患者需儘早啟動高強度他汀治療

《2014中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南》指出：需儘早啟動他汀治療。

那麼儘早到底是多早？多個循證證據可以為我們揭曉答案：

一項納入7項RCT研究的Meta分析顯示，他汀改善缺血性卒中患者神經功能的獲益歸因於發病48小時內啟動他汀治療(P<0.00001)。一項研究則發現啟動他汀的時機可進一步提前：入院後24小時內啟動他汀治療的缺血性卒中患者死亡風險顯著低於第2天及第3天或以上啟動他汀治療的患者(P<0.001)。

還可以更早嗎？一項回顧性多中心分析，納入了20家醫院的6131例急性缺血性卒中患者，探討了缺血性卒中早期院內他汀治療與臨床獲益的關係，研究結果表明啟動他汀治療的時機還可提早到發病後8小時內：與延遲或未接受他汀治療相比，發病後8小時內啟動他汀治療的90天生存率可增加41%，神經功能惡化可降低31%，反之每延遲8小時啟動他汀，生存率下降6%，神經功能惡化16%。

因此，儘早啟動院內他汀治療對改善缺血性卒中患者的功能預後和提高生存率至關重要，缺血性卒中患者入院後接受規範他汀治療的時機越早越好。

他汀類藥物在急性缺血性卒中患者中的獲益被充分證實，無容置疑

對於卒中發病前已服用他汀的患者：發病後繼續接受他汀治療可帶來顯著獲益。早在2007年發表在Neurology的一項研究已經顯示：發病前已服用他汀的缺血性卒中患者，發病後立即接受阿託伐他汀治療組的早期神經功能缺損率顯著低於停用他汀組(P<0.0001)，梗死灶體積也顯著小於停用他汀組(P=0.002)。一項meta分析納入14個研究共24 596例患者，從Cochrane Library、Medline和Embase數據庫中，檢索發表的全部關於他汀治療急性缺血性卒中的隨機對照研究和觀察性隊列研究，對其進行meta分析發現：缺血性卒中發病後繼續院內他汀治療顯著降低早期死亡率(P<0.001)。此外，數項其他臨床研究資料顯示，發病後繼續使用他汀，可以顯著降低早期惡化（進展性卒中）風險，減少梗死體積，進一步改善早期再通後病人的臨床預後。

基於多項證據支持，《2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》等多部指南一致推薦：急性缺血性卒中患者，發病前已服用他汀的患者，在急性期應繼續他汀治療。對於發病前未服用他汀的缺血性卒中患者：啟動院內他汀治療同樣可帶來多種獲益。《2013他汀類藥物防治缺血性卒中/TIA專家共識》指出：卒中發生前未服用他汀的患者，卒中發生後建議早期啟動他汀治療。

小結

多部權威指南和眾多循證證據均肯定了院內規範服用他汀治療對缺血性卒中患者改善功能預後、降低死亡風險的顯著療效。因此，對於缺血性卒中患者來說，無論發病前是否服用他汀，在發病後均應儘早啟動高強度他汀治療。神經科醫生應加強對缺血性卒中患者院內他汀規範治療的認知和實踐，使患者在規範的院內他汀治療中更早、更多地獲益。

（來源：《國際循環》編輯部）

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