特刊連載｜張樹龍：心房顫動導管消融治療再思考

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由方丕華教授擔任主編的《第十二屆全國心律失常與心電學新進展研討會》特刊，已經出版發行。小編將為您奉上本期特刊的全部文章，精彩好文連載中……

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心房顫動導管消融治療再思考
導管消融包括常見的射頻消融及冷凍消融，是目前房顫消融的常用手段，目前最新指南陣發性房顫為I類推薦，對於結構性病變的持續性房顫也是IIa類推薦。PVI（環肺靜脈隔離）仍被公認為房顫消融的基石策略，而擴展消融範圍則與房顫維持機制的結構重構與電生理電重構相關，房顫射頻消融多采用較為程序性的術式，但是長期隨訪的結果並不理想，特別是對於持續性房顫，因而本文對於導管消融治療房顫存在的問題進行評價，對治療策略進行思考。

一、心房顫動是其他疾病的表象還是孤立性疾病?

房顫病因複雜，至今未能研究明確定論，不同的調查所列房顫病因不盡相同，但最新研究顯示，房顫與許多心血管危險因素關係密切，對其干預可獲得意外效果。

眾所周知，睡眠呼吸暫停綜合徵與房顫密切相關，其房顫發生率明顯升高，研究表明睡眠呼吸暫停綜合徵因其呼吸暫停時的交感瞬時興奮，左房內壓血壓升高及炎性介質充盈造成左房重構及內徑增加，從而增加房顫的發生風險和導管消融術後復發風險。有文獻報道稱睡眠呼吸暫停綜合徵合併房顫患者進行和不進行呼吸乾預，其一年後房顫複發率分別為80％和40％，Adam等人在2013年做了一項前瞻性研究，他將房顫合併睡眠呼吸暫停綜合徵的患者隨機分為兩組，分別進行正壓通氣治療和對照組未進行治療，隨訪其行PVI後一年的成功率，發現兩組房顫成功率分別為(71.9％ vs. 36.7％; p = 0.01) ，並且未進行疾病干預的房顫患者其行PVI術後複發率與未行PVI單純予藥物復率的患者結果相同。這提示我們房顫與睡眠呼吸暫停綜合徵之間的關係並不十分明確，單純行肺靜脈隔離而未進行疾病干預其結果與單純藥物治療結果相當，而予疾病干預則可大大提高手術成功率。

多份文獻報道均顯示糖尿病可增加房顫患病機率，然而房顫預期可能與其能增加左房炎性反應有關，而近期研究結果表明，糖尿病亦可影響房顫複發率。 Lu等人連續納入149名房顫合併2型糖尿病的房顫患者，進行初次環肺靜脈隔離術治療房顫，平均隨訪一年發現，其房顫複發率高達40％，多變量回歸分析顯示糖化血紅蛋白越高的患者其房顫複發率越高(p = 0.004).另有文獻報道發現房顫合併糖尿病患者，其糖化血紅蛋白每升高百分之一，房顫複發率就增加13％。並且其房顫手術成功率遠低於預期結果。

冠心病為房顫的重要危險因素，其出發機制可能為缺血心肌變性有關，有文獻報道稱房顫患者中合併冠心病的佔到20％，因此及時的冠脈再灌注治療可能為房顫的減少生奠定基礎，國內亦有報道通過介入左迴旋支使持續性房顫恢復竇率的先例。

肥胖與房顫關係複雜，互為表裡，在 ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study (N ¼ 14,598)研究中17％的房顫患者由肥胖或者體重超標引起，WHS (Women’s Health Study)(N ¼ 34,309)， 也得出BMI每增加1％，房顫易感性即增加5％的結論。而治療肥胖亦可使房顫風險大大降低，Abed[9]等人通過對隨機分組248名肥胖合併房顫患者，實驗組通過干預房顫患者的體重，6個月後多因素結果分析顯示，不管是房顫的持續時間 (下降692分鐘 VS 增加419分鐘, P = .002)、發作次數 (2.5次 VS 無變化, P = .01)還是房顫的嚴重程度 (8.4分 and 1.7 分, P < .001)實驗組都明顯下降。

文獻表明房顫還可能由其他心律失常引起，如預激綜合徵、房室結折返性心動過速、心房異位心動過速等，而單純導管消融此心律失常後亦可使房顫消失。

綜上，單純治療房顫，並行房顫手術有可能並不能使房顫治癒，而僅僅是治癒了疾病的表象，其疾病的本質依舊存在，仍有很高几率復發。我們是否可以得出這樣一個結論，任何房顫都並非一個孤立性疾病，而是疾病的表象，因此單純治療房顫可能並不能治癒房顫。

二、房顫射頻消融的思考

目前房顫的觸發機制及維持機制尚存在很多爭論，根據其觸發機制房顫消融的術式主要包括以下幾種：環肺靜脈電隔離( CPVI) 、線性消融、心房複雜碎裂電位( CFAE) 消融、轉子( Rotor) 消融及左心耳消融。

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