心房顫動(簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一，嚴重影響患者的生活質量，有較高的致殘率和致死率，已成為危害公共健康的重要問題。有效且安全的房顫治療手段已成為臨床迫切需要，房顫導管消融作為一種新出現並快速發展的治療策略和方法，正成為房顫治療所關注的熱點。我院於2008 年8月至2012 年8 月共對49例陣發性房顫患者進行導管射頻消融術治療，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 入選49例2008～2012年間於我院住院並接受導管射頻消融治療的陣發性房顫患者，其中男34 例，女15例，年齡33～73 歲,平均(54.28±16.31) 歲。房顫病程6月至15年，平均(7.27±4.26) 年，左心房直徑(38.57±6.36)mm。所有患者術前進行相關檢查排除甲狀腺功能亢進、風溼性心臟瓣膜病、心肌病、冠心病、先心病等器質性心臟病。
1.2 圍手術期處理 所有患者術前均行經胸超聲心動圖檢查排除左心房、左心耳血栓。術前3天停用華法林，改為低分子肝素(博璞青5000u ,Q12h)抗凝治療，術前12h 停用。
1.3 手術方法 連接Esite 3000 NavX 系統，行環肺靜脈前庭電隔離術。達到肺靜脈電隔離後反覆冠狀竇電極180～250ms 起搏，未誘發房性心律失常，保持兩側肺靜脈完全電隔離則結束手術。
1.4 術後處理 術後低分子肝素應用3～5d，口服胺碘酮3個月，口服華法林抗凝3個月，維持國際標準化比值（INR）在1.8～2.5之間。導管消融術後3個月停用抗心律失常藥物。於術後1周複查24h動態心電圖、超聲心動圖。
1.5 觀察指標 將患者出院後前3個月設為空白期，3個月進行隨訪，內容包括體表12 導聯心電圖、24h 動態心電圖、超聲心動圖，之後每6個月隨訪一次，內容同上。復發定義為: (1) 早期復發:術後3個月內行動態心電圖記錄到持續時間≥30s 的房顫、房速、房撲；(2) 晚期復發: 術後3個月後發生的持續時間≥30s 的房顫、房速、房撲。臨床隨訪房顫復發定義為: 心電圖和 /或24h-Holter發現房顫和/或房撲和/或房性心動過速 (簡稱房速)發作持續時間≥30 s。
2 結果
2.1 導管消融的安全性 49例患者術中、術後均未發生心包填塞、血栓栓塞、肺靜脈狹窄、左心房-食管瘻、膈神經損傷等併發症。3例患者腹股溝穿刺區出現血腫，1周左右自行吸收，1例患者出現少量氣胸，未進行穿刺抽吸5天后自行吸收。49例患者的平均消融時間為手術時間(175±34)min ,平均X線曝光時間(15±14) min。
2.2 隨訪 隨訪時間6～24個月，在手術6月後42例患者未再發作房顫，成功率85.7％，復發7例（14.3％），其中2例患者合併高血壓病，3例年齡在70歲以上，另外2例房顫發生於飲酒後。7例復發患者中，4例再次行導管消融獲得成功；3例患者房顫發作頻率明顯減少、繼續服藥觀察。所有患者術後均未發生與導管消融有關的併發症。
3 討論
房顫作為臨床上最常見的心律失常，是21世紀心血管領域所面臨的兩大難題之一。藥物治療雖然簡單易行，但充滿矛盾和挑戰的根源，在於藥物並不能真正使房顫患者恢復正常的竇性心律，而抗凝治療的同時又面臨著抗凝所帶來的種種不便出血風險等等。
本組研究結果顯示, 採用Esite 3000 NavX 標測系統指導，X線投照時間明顯縮短，49例患者手術即刻均達到消融終點，所有病例未發生心臟穿孔、左心房-食管瘻和肺靜脈狹窄等導管消融相關的嚴重併發症。手術成功率為85.7％，7例（14.3％）患者復發,復發者多合併其他疾病或誘因如飲酒等，其中4例患者再次行導管消融獲得成功；3例患者房顫發作頻率明顯減少、繼續服藥觀察。上述結果提示導管消融治療陣發性房顫是安全有效的。
導管射頻消融術治療特發性房顫雖取得了較好療效,但複發率仍較高，其原因較多: (1)靶靜脈與心房間傳導恢復,初次消融靶點不夠精確,僅是損傷,並未完全隔離肺靜脈；(2)多肺靜脈起源；(3)初次消融時位置在靜脈內過深,肺靜脈口殘餘心肌組織致房顫；(4)肺靜脈的電重構；(5)肺靜脈內有迷走神經叢,刺激肺靜脈內的神經叢能誘發房顫；(6) 相鄰肺靜脈間也可能存在電連接；(7) 存在肺靜脈起源以外的靶點。本組復發病例的原因尚不明確，有待進一步的研究觀察，可能與肺靜脈與心房間傳導恢復有關。由於技術逐漸成熟，安全性顯著提高，肺靜脈狹窄和左心房-食管瘻的發生率已明顯下降。
鑑於現階段抗心律失常藥物和植入抗心律失常器械治療房顫的臨床效果均不令人滿意，而導管消融治療對於相當一部分房顫患者獲得了較好的療效，同時併發症的發生率尚可接受，因此，越來越多的專家認為，在有一定基礎和經驗的電生理中心，導管消融治療可以作為發作頻繁症狀嚴重的陣發性房顫和伴有腦卒中高危風險持續性房顫的一線治療。在可以預見的將來，導管消融治療無疑是最有可能使房顫得以徹底攻克的治療措施。
作者：邢適穎 王紅雷 董平栓
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