好消息！4月起，樂清各大醫院推行電子病歷啦！

4月1日起，我國全面施行《電子病歷應用管理規範（試行）》，電子病歷的書寫、存儲、使用和封存等均需按相關規定進行。記者瞭解到，在樂清，電子病歷並不是新鮮事，樂清多家醫院已經在兩年前實施住院電子病歷，門（急）診電子病歷將於本月逐步上線。

目前大部分醫院仍需手寫門診病歷

看病不用帶病歷

樂清市人民醫院信息科工作人員介紹，醫院30個病區已有25個病區使用住院電子病歷。4月中旬，門診電子病歷將施行，首先在口腔科試點。

據悉，市三醫兩年前就已開始使用門診和住院電子病歷，樂清市人民醫院、樂清市中醫院、樂清市婦幼保健院等醫院目前只在住院部實施電子病歷。

市民李女士說，之前去醫院看病碰到好幾次忘帶病歷本的情況，特別麻煩。這邊已經排隊輪到看病了，這邊才發現沒帶病歷本，又得跑窗口掛號處重新買病歷本，重新排隊。有時候像CT單這些病史資料非常多，攜帶不方便，但有了門診電子病歷後，估計就不用帶病歷本和病史資料了。

醫生在寫住院電子病歷

醫生輸寫更規範

談到門診電子病歷的實施，不少老醫師心裡有顧慮。“像我們這些老醫師，打字慢，如果實施電子病歷的話，有可能會降低工作效率。”樂清市中醫院一名老醫師擔憂道。

市三醫醫務科副科長王雲峰介紹，他們醫院門診電子病歷剛開始推廣時，確實有很多老醫師有顧慮。但推廣後，很多老醫師也開始努力適應，從一開始的不熟練到如今輕車熟路，這過渡期其實並沒有想象中那麼難。另外，系統中可以建立常見病的診療模板，病人的化驗單、檢查單、病史信息等都不需要重複填寫，不但沒有降低工作效率，反而加快了工作節奏。

據悉，市三醫是樂清首家使用門診電子病歷的醫院，該舉措讓醫生寫病歷更加規範化，病人就醫更便捷。凡是在該院實名就醫的病人，憑就診卡就能查閱到既往病史就診歷史和用藥信息。此外，過去很多病人看不懂醫生的字跡，電子病歷的話能有效避免此類情況的發生，讓患者對自己的病情有更準確地瞭解。目前門診電子病歷保存不少於15年。

王雲峰說，因為門診電子病歷還沒有在樂清各醫院普及，門診醫師現在看病除了書寫電子病歷還要手寫一份病歷。如果全市醫院都能聯網的話，以後病人在各家醫院都能查看自己的門診住院信息了。

新規本月起施行

據瞭解，4月1日實施的《電子病歷應用管理規範（試行）》對電子病歷應用做出基本要求。電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，並設置相應權限。

如何保證電子病歷書寫客觀、準確？規範指出，醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確保患者基本信息及其醫療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。

根據要求，門（急）診電子病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年；住院電子病歷保存時間自患者最後一次出院之日起不少於30年。

市中醫院副院長王建敏表示，規範電子病歷臨床使用和管理是推進醫療機構信息化建設、保障醫療質量安全的重要抓手。

■來源 樂清日報全媒體

■記者 董露露 文/攝

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