'降尿酸治療，選擇非布司他還是苯溴馬隆？'

降尿酸治療，選擇非布司他還是苯溴馬隆？

天津市泰達醫院 李青

經常有人問：我血尿酸高，是用非布司他治療還是用苯溴馬隆治療？

答案是，用哪個都可以。

非布司他通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成來降尿酸；而苯溴馬隆通過抑制腎小管對尿酸的重吸收、促進尿酸排洩來降低血尿酸。

《2016中國痛風診療指南》、《中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南（2017版）》及《2017中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》並沒有對二者的使用選擇做出明確規定。

倒是《2011年中國原發性痛風診斷和治療指南》建議，抑制尿酸生成的藥物用於尿酸產生過多型或不宜使用促尿酸排洩藥物者；而促進尿酸排洩的藥物主要用於尿酸排洩減少型，以及對別嘌醇過敏或療效不佳者。

也就是說，如果高尿酸的原因是因為生成過多，建議用抑制尿酸生成的非布司他，如果高尿酸的原因是排洩障礙，建議用促進尿酸排洩的苯溴馬隆。

那怎樣鑑別高尿酸血癥是因為產生過多還是排洩減少呢？

有四種方法可以鑑別高尿酸血癥的原因是尿酸產生過多，還是尿酸排洩障礙：

1、24小時尿尿酸定量測定：

留24小時尿，測尿尿酸排洩量。

普通飲食：尿尿酸＜800mg/24小時為尿酸排洩減少型，＞800mg/24小時為尿酸生成過多型；

低嘌呤飲食：尿尿酸＜600mg/24小時為尿酸排洩減少型，＞600mg/24小時為尿酸生成過多型；

二者之間為混合型。

2、尿酸清除率（Cua）測定：

準確收集60分鐘尿，同時採血測血尿酸，計算每分鐘尿酸排洩量與血尿酸值之比（尿尿酸*每分鐘尿量/血尿酸），正常範圍在6.6～12.6 ml/min。＞12.6 ml/min屬生成過多型，＜6.6ml/min可判斷為排洩減少型，二者之間為混合型。

3、尿酸清除率（Cua）與肌酐清除率(Ccr)比值測定：

即Cua/Ccr×100%，若＞10%屬生成過多型，＜5%屬排洩減少型，5%~10%為混合型。

4、隨機尿中尿酸尿/肌酐比值測定：

隨機尿中尿酸/尿肌酐比值，若＞1.0為生成過多型，＜0.5為排洩減少型，二者之間為混合型。這是最簡便的鑑定方法。

再簡單的鑑別方法，也有一定的麻煩，所以許多時候，臨床上醫生大多根據經驗用藥。比如：

下列因素大多屬於尿酸生成過多：大吃大喝，高嘌呤飲食；嚴重感染；白血病、骨髓瘤、紅細胞增多症、肌溶解等組織破壞；使用化療藥等。這些情況可選擇非布司他治療。

下列因素大多屬於尿酸排洩障礙：飲食很規律，沒有上述情況，但尿酸也高；長期大量飲酒干擾尿酸排洩；長期服用利尿劑，小劑量阿司匹林，抗結核藥等干擾尿酸排洩等。這些情況可選擇苯溴馬隆。

此外，一些疾病也限制二者的使用。比如，嚴重的肝損害者，避免選擇非布司他；重度腎衰，腎小球濾過率＜30ml/min者，慎用苯溴馬隆，急性痛風性腎病、尿酸性腎結石者，禁用苯溴馬隆。

非布司他和苯溴馬隆都通過肝臟代謝，二者合用容易加重肝損害，而且合用導致血尿酸快速降低往往誘發痛風發作，所以一般不建議二者合用。

此外，還有一種降尿酸藥別嘌醇，和非布司他類似，也是通過抑制尿酸生成而降尿酸。

但別嘌醇可引起皮膚過敏反應及肝腎功能損傷，嚴重者可發生致死性剝脫性皮炎等超敏反應綜合徵。HLA-B*5801基因陽性、應用噻嗪類利尿劑和腎功能不全者更容易發生。

HLA-B*5801基因在中國(漢族)、韓國、泰國人中陽性率明顯高於白種人，所以歐美指南多推薦別嘌醇，而我國指南對別嘌醇的推薦都比較慎重。我國臺灣的指南要求在使用別嘌醇治療前要進行該基因的篩查，陽性者禁止使用別嘌醇。