肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）的重要病原之一。肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）佔住院兒童 CAP 的 10%～40%，是兒科醫師廣泛關注的問題。
1. MPP 的臨床表現有哪些？
呼吸系統主要表現為發熱和咳嗽，病初大多呈現陣發性乾咳，少數有黏痰，偶有痰中帶血，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現百日咳樣痙咳，病程可持續 2 周甚至更長。嬰幼兒症狀相對較重，可出現喘息或呼吸困難，年長兒肺部溼囉音出現相對較晚。
其他系統表現包括皮膚、黏膜系統、心血管系統、血液系統、神經系統、消化系統等臨床表現。皮膚黏膜損傷常見，斑丘疹多見，重症可表現類似 Steven Johnson 綜合徵。黏膜損傷常累及口腔、結膜和泌尿道，表現為水皰、糜爛和潰瘍。心血管受累多為心肌損害。血液系統以自身免疫性溶血性貧血常見。其他還有諸如吉蘭-巴雷綜合徵、腎小球腎炎等。
2. MPP 的影像學表現是什麼？
MPP 早期肺部體徵不明顯，臨床如懷疑 MPP 應及時進行胸部 X 線檢查，主要表現為 4 種類型：
與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；
與病毒性肺炎類似的間質性改變；
與細菌性肺炎相似的節段性或大葉性實質浸潤影；
單純的肺門淋巴結腫大型。
嬰幼兒多表現為間質性病變或散在斑片狀陰影，年長則以實變及胸腔積液多見。CT 檢查有助於與肺結核等相鑑別。部分 MPP 可表現為壞死性肺炎。
3. MPP 的如何治療？
MPP 一般治療和對症治療同兒童 CAP，普通 MPP 採用大環內酯類抗菌藥物治療，耐大環內酯類藥物者可以考慮其他抗菌藥物，RMPP 和重症 MPP 可能需要糖皮質激素及支氣管鏡治療。
大環內酯類抗菌藥物為目前治療兒童 MPP 的首選抗菌藥物。
阿奇黴素用法：10 mg/（kg*d）qd，輕症 3d 為 1 個療程，重症可連用 5～7d，4d 後可重複第 2 個療程，但對於嬰兒，阿奇黴素的使用，尤其是靜脈製劑的使用要慎重。（筆者注：王教授同時指出，部分文獻資料中對於阿奇黴素用三天停四天這樣的用法值得商榷，缺乏足夠的證據支持，同時，如果患者病情較重，盲目停藥也是欠妥的。筆者對此表示嚴重同意！）
紅黴素用法：10～15 mg/（kg*次），q12 h，療程 10～14d。
4. 臨床常見的問題有哪些？
（1）重症 MPP 及難治 MPP 的診斷
在一般 MPP 臨床表現（高熱、頑固性劇烈咳嗽、肺部體徵少）基礎上若出現以下表現之一診斷為重症 MPP：
壞死性肺炎表現
肺大葉實變伴中至大量胸腔積液
影響呼吸功能或合併其他系統功能障礙
合併閉塞性支氣管炎
合併全身炎症反應綜合徵
起病急、症狀重、肺大葉實變，對單一大環內酯類抗生素治療反應不佳
（2）難治 MPP 的形成機制
支原體感染的負荷量較大
過強的炎症和細胞免疫反應
支原體的耐藥
混合感染因素
（3）MP 感染的實驗室檢查
MP 的分離培養是診斷 MP 感染的最可靠的方法，但陽性率低，費時。
MP-IgM：雙份血清（間隔 2 周）恢復期抗體滴度上升 4 倍或下降至原來的 1/4 或 MP-IgM 抗體滴度持續>1:160；MP-Ab-IgG 檢測可作回顧性診斷，無早期診斷價值
PCR 技術具有高度特異性和一定的敏感性，發病 1～2 天內可確診，與 MP-IgM 同時檢測可提高陽性檢出率。
（4）全身炎症反應綜合徵（SIRS）處理
糖皮質激素：可阻止炎症及免疫反應過程中的炎症介質作用，減少過度炎症反應對組織的損傷。
靜脈用免疫球蛋白（IVIG）：可以拮抗各種炎症介質的致炎作用，調節過度的免疫反應。
（5）耐大環內酯類藥物的 MP-MPP
MP 對作用於細胞壁的β內酰胺類和萬古黴素類呈固有耐藥，而對干擾核糖體蛋白質合成的抗菌藥物敏感。MP 對四環素、大環內酯和氟喹諾酮的耐藥均屬獲得性耐藥。
對於大環內酯抗生素治療 72 h 仍無明顯改善，應考慮大環內酯類耐藥菌株感染的可能。治療 7d 仍持續發熱，經大環內酯和糖皮質激素治療肺部炎症未見好轉或加重的，建議換用呼吸喹諾酮類或四環素類抗菌藥物。
非大環內酯類藥物，如四環素類、喹諾酮類對於 MP 保持強大的抑菌作用與臨床療效。但四環素類僅用於 8 歲以上患兒，喹諾酮類不用於 18 歲以下，在臨床實際中低年齡兒童需考慮病情和不良反應之間的權衡，並對家屬做好相應解釋。
（6）常見的併發症
肺內併發症：閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張、壞死性肺炎/肺膿腫、肺栓塞。
肺外併發症：以心血管、消化系統及血液系統症狀最為常見，神經系統損害最危重。
總結：（1）阿奇黴素的用 3 停 4 ：部分文獻資料中對於阿奇黴素用三天停四天這樣的用法值得商榷，缺乏足夠的證據支持，同時，如果患者病情較重，盲目停藥也是欠妥的。（2）喹諾酮類和四環素類兒童禁用的問題：非大環內酯類藥物，如四環素類、喹諾酮類對於 MP 保持強大的抑菌作用與臨床療效。但四環素類僅用於 8 歲以上患兒，喹諾酮類不用於 18 歲以下。如果患兒治療 7d 仍持續發熱，經大環內酯和糖皮質激素治療肺部炎症未見好轉或加重的，可與家屬溝通，平衡病情和不良反應，再決定是否換用呼吸喹諾酮類或四環素類抗菌藥物。
