冠狀動脈CTO介入的現狀與差距

材料科學健康中華醫學信息導報 2017-07-16

撰寫 | 陳紀言（廣東省人民醫院心血管內科）

編輯 | 宋亞波

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慢性完全閉塞（CTO）病變被公認為是冠狀動脈介入治療（PCI）的難點，曾經是 PCI 的禁忌證。然而 PCI醫師對 CTO 的嘗試持續超過 30 年，過去 10 餘年來，以日本同行為先鋒，取得了革命性的進步。CTO 成為冠脈介入領域全球性的熱點，包括中國在內，越來越多的國家投入或涉足 CTO PCI 領域。日本、中國和歐美國家在這一領域的發展各有特點。

學術組織

在CTOPCI領域進步最快的日本，以幾位先鋒醫師為核心，很早就成立了CTO俱樂部。俱樂部旨在匯聚經驗、組織研究、形成共識、對外發聲。同樣地，歐洲CTO俱樂部也週期性地發表自己的數據和觀點。中國在數年前組建了自己的俱樂部，目前主要工作是交流與培訓，也組織了一些研究。此外，許多散在的團體，有的是自發組成的，也都在熱烈地探討CTO的相關話題，其中大部分聲音是關於技術研究的。

兩年前，由日本醫師發起，以日本、澳大利亞、中國醫師為主，亞洲-太平洋CTO俱樂部成立，代表了更大範圍的、越來越深入的交流趨勢。亞太俱樂部的9位副主席席位中，中國大陸（不含港澳地區）佔了3個席位。按照病例數量計算，這個比例雖然較低，但一定程度反映了現實情況：中國大陸在CTOPCI領域的實力目前還不算強——儘管相關研究成為熱點而且也有了可喜的上升趨勢。

醫療器械

日本醫師和研發者、商業公司的合作十分密切，一系列專用器械的發明和不斷改進奠定了現代CTO介入的物質基礎。其中導絲的研發堪稱代表。早期開發出Miracle系列導絲，尖端硬度3~12g，Conquest系列更把尖端做細以增強其穿刺能力，後來又有了塗層和其他細節改進，形成Ultimate Bros、Conquest Pro等系列。巨大的進步出現在“複合核心”結構的應用，Gaia系列大大改進了導絲的操控性和手術效果。該系列尖端結構脆弱的問題又在Gaia新一代中被改進。硬導絲用於穿刺，而尋找和“滑”過病變中的潛在細小通道則需要細而軟的、摩擦力低的導絲。從工作導絲Fielder改進而來的Fielder-XT末端直徑為0.2286 mm，壓力為0.8 g，超滑塗層。“複合核心”技術發明後，很快被用於XT，形成XT-A和XT-R，導絲操控性顯著提升。最早應用“複合核心”技術的Sion導絲，保留了常規粗細與較低的尖端壓力，成為通過側支血管的經典導絲，其通過性與安全性俱佳。但是，高度迂曲的側支血管仍然是強大障礙。研究者發明改進了Souh導絲，尖端壓力從0.5 g降低到0.3 g，成為克服迂曲側支的新利器，有效而且安全，甚至可應用於心外膜側支。

此外，強支撐的Gland Sam導絲、專用於體外化的RG3長導絲都體現了日本業者的專注精神。近期，日本同行又正在研發Plasma導絲，嘗試利用射頻消融輔助開通CTO。日本同行的執著在於：“人無我要有，人有我要更好。”現在臨床上使用的微導管主要來自日本。早期的Tornus使用並不廣泛，但螺紋的設計被應用在Corsair上，成為通過室間隔側支的經典微導管。即使如此，實際使用中發現了其末端結構等細小的不足。在細節上改進後即可形成新一代產品。非螺紋結構的FineCross屬於Terumo公司，Asahi則改進研發了Caravel。前期使用的雙腔微導管屬於Kenaka公司，Asahi則改進研發了Sasuke。延長導管有Guidezilla，日本則發明了Guideliner。關於血管內超聲，日本在美國的兩種品牌之外，又研發了更適用於CTO的日本品牌。

至於歐美國家，雖然不像日本那麼靈活迅速，但工業化從來都是他們的強項。CTO專用導絲方面有Pilot系列，微導管也有了SuperCross、TwinPass，延長導管有Guidezilla，血管內超聲早已有之。獨特的CrossBoss/Stingray系統研發出來後曾沉寂了一段時間，近幾年臨床醫師的研究和積累優化了這一器械的使用，也推進了基於這種器械的“正向夾層-再進入（ADR）”技術。

中國目前尚無成形的CTO專用器械方面的貢獻。在近期掀起的創新熱潮中，這一領域成為熱點之一。但受制於材料學和工藝水平，好的構思並不容易實現。

醫療技術

技術方面，日本同行充分演繹了“匠人精神”。從早期面對“不可能任務”的攻堅，不計成本的投入，到後來對病變和操作的不停嘗試、思考、總結，聯合工廠對專門器械的研發，對影像手段的充分適用，對操作技術的不斷改進。從正向到逆向，從單向到雙向，從對吻導絲到CART、到Reverse CART、到當代Reverse CART，日本醫師不但追求CTO再通，而且一直沒有放棄要儘可能“精緻地”再通。

在歐美國家，術者也已放棄了對CTO介入的消極態度。我們見到的優秀的術者並不拒絕向日本同行學習，而且能夠高水平地運用日本同行的經驗成果。另一方面，基於Cross Boss/Stingray系統，歐美國家術者把原本存在的ADR概念放大強化，並且變得快捷、可重複，體現了工業化的精神。

中國的同行是幸運的，處在這個時代可以接觸到各種先進的概念、技術和器械。面對新知識、新技術，中國醫師充滿熱情和犧牲精神，熱烈地交流和嘗試，渴望突破和創新。當然，創新需要積澱，首先需要靜下心來研究體會別人的既有成果。

策略

若干年前發表的雜交策略（The Hybrid Algorithm）可以視為歐美國家思路的一種代表，簡單易記。後來亞太CTO俱樂部提出的亞太策略則顯示出更細化的思路，我們更推薦作為年輕醫師學習的參考路徑。事實上，兩種版本的策略頗有重疊之處，隨著本領域的發展，兩者都不會是最終版本，臨床實踐中也並不總是不越雷池一步地跟隨這些路徑。但是，研究、理解它們，實踐、進一步理解它們，對介入醫師的訓練而言，是不可替代的必修課程，是行業規範和整體提高的必經之路。

臨床研究

關於冠脈CTO的臨床研究，日本有J-CTO、Expert Registry等，歐美國家有EURO CTO、OPEN CTO Registry、RECHAR GE Registry、PERSPECTIVE Registry、EXPERT、LEADERS等，註冊研究居多，研究技術終點居多。介於東歐美國家之間的韓國同行不久前發表的DECISION-CTO研究，考察了CTO PCI的臨床效果。中國目前也有較大範圍的註冊研究和較小規模的隨機對照研究正在進行中。

患者數量和操作訓練

在患者數量方面，中國具有最大的優勢，每年有60多萬的PCI量和7萬~8萬的CTO病例數，而且數目還在逐年上升。相比之下，日本國內冠心病患者數量減少，CTO病例數量不足。美國的冠心病發病率比較穩定。

日本醫師的CTO訓練模式為：（1）師承。年輕醫師嚴格追隨前輩的經驗，這意味著前輩積累的經驗、摸索出的最佳路徑能被充分利用，後來者藉助前人的經驗可以更快地成長。（2）海外實踐。受制於國內病例數不足，日本醫師和商業公司組合成團體，利用其學術和商業影響，把年輕醫師送到海外（包括中國）來參與手術，從中得到練習和提高。（3）充分利用每一份病例。不僅因為病例難得，也因為日本人的鑽研精神，每一個病例都被認真地對待，術前反覆地讀圖、思考、計劃、再讀圖、再思考；術中按部就班，每一步都盡其所能，不計時間和體力的付出；術後覆盤、思考和總結。

歐美國家的優秀醫師也努力學習而且思維縝密，體現了科學系統的訓練和優秀的個人能力。他們熟練運用Stingray進行正向內膜下重回真腔（ADR）技術，但是必須使用逆向技術時，熟練精細度一點都不含糊。美國某醫院團隊，每年有CTO病例數百例，集中由3名醫師操作，常規術前討論。這可作為他們系統性訓練的典型表現。

中國病例數量大是優勢，但有時候可能成為負擔，過多消耗了醫師的精力，其他干擾也讓醫師較難專心。儘管如此，越來越多的醫師意識到應該在熱烈的討論之外，沉下心去仔細琢磨，認真實踐、體會和總結。他山之石，不僅在於技術，還在於獲得技術的方法。