美國：磨玻璃結節直徑＜6mm且穩定5年以上，依然不能掉以輕心！
隨著低劑量螺旋CT應用的逐漸普及，磨玻璃結節(GGNs)的檢出率呈現逐漸升高的趨勢。GGNs在沒有充分的把握診斷為惡性的時候，觀察隨訪是常見的策略，通常情況下建議隨訪5年。但病灶穩定5年後，是否需要進一步隨訪目前尚未不明確。2019年5月近期發表於Journal of Thoracic Oncology的一篇文章，則詳細探索了這一問題。
這是一項觀察性研究，納入了160例共計208個觀察了5年且處於穩定狀態的GGN，所有病灶均是在常規體檢過程中發現的，中位隨訪時間為136個月。95%的病灶初始直徑小於6mm，在8.5年的時間內平均增長了約3.2mm，27個(13%)病灶在觀察過程中出現了生長現象，其中3例進行了活檢，均提示為腺癌，8例患者出現新發實性成分。
文章指出，直徑小於6mm且穩定5年以上的GGN也不能掉以輕心，仍然有惡變的可能，尤其出現新發實性成分，更應該引起警惕。
磨玻璃結節門診：人滿為患
近年來，隨著檢查儀器的精度提高和大眾健康體檢意識的普及，越來越多的肺部磨玻璃結節（GGNs,ground-glass nodules）被發現。在臨床一線的胸外科醫生，最直觀的感受是，前些年在門診差不多幾周才能見到一次的GGN，到如今已經佔門診就診患者的很大比例，每次門診見到10例也是常有的事兒。
焦慮與恐懼：持續反覆
在日常工作中，醫生經常會遇到這樣的情景：有人體檢發現肺部有GGN之後，情緒異常緊張，寢食不安，不加區別地要求醫生為其切除。有一部分患者，雖然在聽了醫生的專業講解之後，心情得到了暫緩的放鬆，但幾天之後再次陷入深度焦慮之中，隨訪中途，隔一個月就去看門診。焦慮與恐懼，持續反覆。
全球醫生對磨玻璃結節認識不斷調整
全球腫瘤界對GGN認識在不斷調整，對GGN從陌生，到熟悉，再到深入探索GGN的生物學規律，對GGN的認識也在不斷地更新變化。
一開始全球腫瘤界把GGN誤認為炎性結節。後來慢慢了解到，大部分GGN是一類腫瘤性疾病，還曾一度非常激進地進行手術治療。再後來，胸外科醫生髮現，即使是腫瘤性的，GGN也不同於普通的肺癌，而是一類緩慢發展的特殊的惰性腫瘤，在治療上也應該區別對待。所以國內胸外科醫生不再一經發現就馬上進行手術切除，而是遵循美國的Fleischner與NCCN指南，對GGN隨訪2-5年。但未來是否調整，依然未定。對GGN的認識，我們依然只見冰山一角。大部分GGN是惰性腫瘤，但依然一有部分是侵襲性很強肺癌，如何甄別？
醫生：“隨訪”
醫生往往會安慰就診者，“8mm以下的GGN只需要觀察就可以了, 它不會一下子變大, 既使半年倍增1倍, 那麼半年查一次最多也就1cm, 事實上很多GGN都不會長大, 等有變化再考慮就行了”。但實際上，“隨訪”兩字，對於GGN患者來說，隨訪五年太沉重了。如果五年隨訪滿了還要繼續隨訪？又該如何面對？
GGN評價指標：沒有哪個指標可以一錘定音
對於純GGN，無論是美國的ACCP、NCCN指南，還是英國BTS指南，近幾年都對這種純GGN採取保守的治療態度。並且在逐年的指南更新中，這種保守態度日趨明顯——甚至認為純GGN可以生長至2cm以上再行干預。但是，對於含有實性成分的混雜密度GGN，近年來醫學界對其越來越警惕，認為實性成分5mm以上就存在理論上的轉移風險，甚至有更苛刻的研究者認為實性成分在3mm以下才是安全的。
還有什麼指標可以反應出GGN的腫瘤學活性呢？還有腫瘤倍增時間，實性成分直徑/腫瘤直徑比例，PET的SUV值，CT影像中的毛刺徵、分葉徵、胸膜凹陷徵、空泡徵、CT值等。
新增GGN評價指標：腫瘤免疫應答信號
肺癌七種自身抗體檢測技術的核心是腫瘤免疫應答。在腫瘤發病早期，機體的免疫系統可識別腫瘤細胞內表達異常的蛋白。免疫應答在癌症早期有很強的生物信號放大作用，在腫瘤表型顯現之前就可以檢測到血清中的抗體，繼而檢測到腫瘤細胞。眾多臨床研究表明，通過檢測MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5這七個腫瘤免疫應答抗體指標，對8mm以下與8mm到20mm之間磨玻璃結節、亞實性結節、實性結節都有90%陽性準確率。 對於臨床新增了重要一個維度信息參考。
臨床應用：腫瘤免疫應答信號，準與不準？
在新增了腫瘤免疫應答指標後，很多臨床醫生會有困惑：這個指標準嗎？經常有醫生會問，腫瘤免疫應答信號在GGN層面，準與不準？GGN表現形態的特殊惰性肺癌，是否都能激發腫瘤免疫應答?當臨床醫生通過GGN的影像特徵判斷為良性可能大時，若腫瘤免疫應答信號為陽性，顯示體內激某一個靶點激發免疫應答；或GGN隨訪了三年穩定，臨床醫生判斷為良性結節，但p53顯示激發免疫應答，檢測結果陽性，是否假陽性？這些問題核心在於，如何正確理解與解讀微觀生物學腫瘤活性指標。
磨玻璃的微觀生物腫瘤活性如何解讀？
其實，臨床醫生需要注意的是，微觀生物學指標與宏觀影像指標是兩個不同範疇，微觀生物學指標反映GGN在某一時間瞬間的特性與未來的發展趨勢，宏觀影像CT是反映某一個時間點狀態。
臨床評估GGN，或者評估腫瘤特性，關注點更多地在於變化的趨勢。那些能反映GGN動態變化的指標，是影響醫生做治療決策的重要因素。例如GGN體積增大，或者由純GGN演變為混雜密度GGN，或者混雜密度GGN的實性成分體積增大、比例增加，或者體內激發免疫應答，顯示微觀病灶的腫瘤活性。而這些指標，反映的也正是GGN的活性，是評價GGN重要信息提示。
例如，一些GGN中自身抗體提示激發免疫應答，顯示腫瘤活性或轉移能力增強。如果符合手術指徵，對於這一類高危GGN，需要重點關注。（例如，P53抗體，在免疫組化中陽性，一般認為與腫瘤轉移、復發與不良預後相關；在血液裡檢測P53自身抗體陽性，同樣反應該GGN可能存在腫瘤活性或微觀轉移能力增強。）
GGN的手術指徵究竟如何確定？
一方面，有人體檢發現肺部有GGN之後，情緒異常緊張，寢食不安。雖然在聽了醫生的專業講解之後，心情得到了暫緩的放鬆，但幾天之後再次陷入深度焦慮之中。隨訪對於醫生來說，等到CT上影像特徵變化再手術依然能接受，但對於GGN患者，這5年中的心理壓力，可能重於泰山。目前國外新的研究表明，即使隨訪5年依然不夠，那如何確定GGN的手術指徵呢？
是否需要用手術方式切除GGN，其根本問題是風險收益比問題。既然手術模式是相對固定的。我們也可以更直接地說，手術與否直接取決於GGN是否能對生存期造成不良影響，也就是GGN的腫瘤學活性以及發生轉移的能力。從這個角度，所有GGN都需要評價其腫瘤免疫應答信號反映的微觀腫瘤學活性以及侵襲轉移能力，多一個維度的信息，給臨床評估，尤為重要。
對於GGN這種特殊疾病，手術指徵不但是醫生對GGN理解的體現，也是GGN患者對自身生活狀態的期待，甚至可以上升到對生命的理解這個哲學高度。對於手術指徵比較明確的GGN，最好聽從專業醫生的意見，進行積極的干預治療。對於手術指徵尚有爭議，尤其是那些非常惰性的GGN，國外臨床提倡患者積極參與治療決策的制定。
患者的積極參與有一個前提條件：患者需要相對客觀和理性地瞭解GGN的生物學特性，尤其是自己所患GGN當前的特徵、隨診可能出現的變化、手術後可能發生的不適等，患者需要有相對系統的認識。這實際上為醫生提出了更高的要求，因為首先醫生要對GGN有深刻的認識，才能將更為真實的信息傳遞給患者。醫生要儘量做到全面、客觀，應該儘量避免過於積極地進行有創治療，也要避免錯過治療時機。
GGN，隨著CT在體檢領域廣泛運用，女性或不吸菸男性，二手菸帶來的GGN將越來越多，GGN的愛恨情仇，在江湖將繼續上演！被吸菸，我不幹！