你的肺怎麼有很多小雪花？我從12歲開始吸菸，做電焊工20年……

支氣管炎肺氣腫肺炎影像科豪大夫 2019-04-09

門診來了位12歲就開始學抽菸的老菸民

一位52歲的男子掛呼吸科，咳嗽、咳痰、喘憋兩個多月。

抽旱菸40年，12歲就開始抽了，醫生想，唉，也是個管教不嚴的！

先做個CT看看肺部情況吧：

肺裡飄滿了一片片小雪花樣的磨玻璃小結節，邊緣模糊，這是什麼情況？

放射科醫生在工作站上對圖像做了減薄和重建，進一步觀察細節，發現：

1.廣泛的磨玻璃密度小結節，均勻分佈，沿支氣管分佈，支氣管壁稍增厚；

2.結節邊緣部分清晰、部分模糊，背景正常，考慮吸入性病變。

3.詢問病人有無特殊工作經歷，做電焊工20年。

奧，有線索了！

從影像上分析，焊油（煙）吸入、矽肺、過敏性肺炎、吸菸相關性病變的表現有很多類似的地方，都屬於吸入性病變，病史資料很有價值！

鑑別診斷通常需要支氣管鏡盥洗，細胞分類。

這樣思路就完整了——

影像符合腺泡結節，考慮為吸入性的病變，吸菸40年，多年焊工職業史，符合呼吸性細支氣管炎並間質性肺病（RB-ILD）。

查找文獻對比，求證診斷思路

這樣會不會太草率？我們需要看看文獻記載，做個對比印證：

上圖中間一幅，是54歲男子，接觸焊塵36年；最右圖是28歲男子，接觸焊塵9年。

關於呼吸性細支氣管炎並間質性肺病（RB-ILD）

在臨床上，越來越多的吸菸者被診斷為RB-ILD，不必通過手術活檢，而是通過高分辨率螺旋CT與支氣管肺泡盥洗液，發現吸菸者的巨噬細胞含有棕色顆粒物質的色素（這是吸菸和接觸焊塵所致的特異性反應），且缺乏淋巴細胞的增殖（如果淋巴細胞增多，提示RB-ILD 可能發生於HP背景，儘管HP在吸菸者少見）。

影像表現：

1.上肺為主；

2.主要表現：磨玻璃結節,磨玻璃結節區背景GGO；

3.可以合併小葉中心性肺氣腫；

4.最重要的一條：吸菸/接觸焊塵。