「學思平治」李玲：把醫療制度設計好對中國有多重要？美國至今沒爬出這個坑

李玲：把醫療制度設計好對中國有多重要？美國至今沒爬出這個坑

學思平治

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我們國家其實最應該建的是國家醫療服務制度，因為我們有完整的公民醫療體系。

國家醫療服務體系的俗稱叫“免費醫療”，它是前蘇聯在十月革命勝利以後建立的，而當年它建的這個制度現在在全世界遍地開花，金磚五國裡的俄羅斯、巴西、印度、南非，都實行國家醫療服務體系，就是俗稱的免費醫療體系。全世界目前主體的醫療制度是免費醫療體系。

免費醫療不免費，它是稅收籌資。稅收籌資是比較公平的制度，因為稅收是累進的，有能力的人多交錢，沒有能力的人少交錢，但是對醫療的需求是按照病人的需求來，病人得了癌症，有錢沒錢都得給他治的。

但是這個治療裡面，在公立醫院裡頭，也不是說窮人富人完全一個待遇，我想我們現在這麼多富起來的人肯定也不滿意。對於疾病的治療應該是一樣的，但是服務是可以有差別的，香港就是這樣。

比如一般的老百姓進醫院，一天只要交一百塊錢，所有藥品、治療、吃飯全給你包了，但是可能一個病房住八個人。像沈殿霞“肥肥”是先富的，她有條件，那她就可以單間，但是要自己交費——你住單間，給你24小時的特護，也可以提供六星級的服務，甚至想吃什麼吃什麼，但是可能一晚上好幾千塊港幣的住院費。在這個服務層面，我覺得是可以拉開的，這樣也符合醫療衛生的規律。而我們是有完整的國民醫療體系的，完全可以這麼做。

我們現在這個保險，說實在話，一方面可能錢還不夠，另一方面浪費太厲害，因為醫院要創收，老百姓也想騙點保。我常開玩笑的一句話，騙保就是人民戰爭，因為各方都有利，就是跟醫保和國家對著幹，誰不幹？

其實十幾年前我們在做醫保的時候，我就講過這個問題，就是從美國得來的經驗教訓。美國給窮人和老人提供醫療保障，也就是美國65歲以上的老人和貧困線下的窮人看病，政府買單。而醫院是要創收的，政府給特定的人群買單，大家就都去，大幹快上地騙政府這筆錢，所以政府的財政赤字在醫療這塊是年年上升，而且完全沒辦法改——奧巴馬醫改方案基本上被廢掉了——所以整得美國都快破產了。

所以當年在我們國家醫改的時候，我就說過，我們千萬不要走到美國那條路，不能走“政府買單的市場化”。我們今天好像就在這個路上，但是我覺得我們還是有條件改過來的。其實你只要把這個制度設計好了，我們現有的錢可以給老百姓提供比現在獲得感要高得多的醫療保障。

英國和香港地區施行免費醫療體系，醫生是免費培養的，他的社會待遇、經濟待遇都是社會精英層級，整個工作就是好好為老百姓服務，沒有經濟激勵。你得什麼病，我就給你開什麼藥，不會亂開藥，也不會背後搞定，而且他的藥都是國家、地區統一採購的，不存在醫藥代表去公關這些問題。

國家是否付得起？我們那麼窮的時候都做了。它跟人多沒關係，人多力量大，你交的錢也多、稅也多、市場也大、分擔風險的能力也大，這跟人沒關係。巴西人也多，人家不都做了嗎？

制度安排會節約錢，免費反而會節約錢，就像現在廁所裡的紙誰還去偷？因為你知道永遠在那兒，沒事去偷那個幹嘛。看病也是一樣的，沒病到醫院折騰什麼？一切醫療費用是醫生決定的。現在醫生要創收，小病大治，所以就整出很多檢查，很多吃藥都是浪費掉了。如果國家給醫生一個體面的收入，解決他的事業發展前程問題，他沒必要折騰你，你也沒必要到醫院折騰，我們這麼大的服務量裡面有很多都是不需要的。

我們的醫院怎麼發展起來？就是靠做量，充分利用了中國人多這個規模效應，所以門診量過萬，住院量——如我們最大的醫院鄭州附一的醫院的住院量——也過萬，這在國外都是不可想象的。國外有800張床位就是超級醫院，而我們縣級醫院都能到這個水平。它靠擴量，量做多了，有規模效應了，就能掙錢。

在中國，看病的便捷度，就是我想看哪兒就看哪兒，想怎麼看就怎麼看，全世界都沒有，只有中國有。但是在這個過程中，我們大量的資源浪費了，比如一個老百姓現在看病要看好幾家醫院。在國外感冒不需要看，在家喝水就完了；但是在我們這裡，如果都讓病人回家喝水，醫院就“喝水”了……所以這就是為什麼我們大量的資源在浪費。

上海學者做過研究。我們現在費用裡面，40%以上是藥，所以他們把中國人的用藥跟歐美先進國家對比一下，發現什麼？現在中國人平均每年用藥大約300美元，跟英國差不多。但是再打開看看，英國大量是最好的治癌症等重大疾病的藥，免費全報；而我們用以治療癌症等重大疾病的真正救命的藥的報銷比例很低——不少都不在報銷目錄內，但是我們用的大量藥安全、無效，利潤高，也就是可用可不用的輔助用藥。這就是我說的，我們現在支出，大量的錢浪費了，這些藥根本不需要。

所以，你把制度設計好了，其實老百姓可以得到很多福利的。

（李玲：長安街讀書會成員、

國務院醫改小組諮詢專家）

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本期責編：趙乾

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