作者：楊瑞靜
“自2017年試點後，公立醫院薪酬制度改革或將全面推開。”2019年醫改任務發佈後，國家衛生健康委衛生髮展研究中心衛生人力研究室主任張光鵬第一時間研判。
6月4日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》，明確2019年12月底前，制定完成公立醫院薪酬制度改革的指導性文件。
在張光鵬看來，指導性文件一出，意味著政策層面離全面推開公立醫院薪酬制度改革更近一步。可以預見的是，在這場改革中，醫生與醫院、醫生與藥企、醫生與患者乃至醫生之間各種關係都將得以重構。
人員支出在提高
薪酬制度改革，張光鵬認為非常不容易，“因為薪酬制度涉及到每個人的利益。” 薪酬制度改革牽一髮而動全身，於是，頂層設計決定試點先行。
2017年1月，《關於開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》發佈，提出以一年為期，在部分城市探索建立適應中國特點的公立醫院薪酬制度。
此後，優化公立醫院薪酬結構，完善公立醫院薪酬正常調整機制，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫療服務收入在醫院總收入中的比例以及推進公立醫院主要負責人薪酬改革等，都在2017年試水。
種種動作帶來的直接影響是，醫療機構獲得更大財務分配權，人員經費支出佔公立醫院業務支出的比例也逐漸提高。
據張光鵬介紹，5年前，公立醫院內用於人員經費支出的比例只有30%左右，目前這一數字已經上漲到35.9%。對於這一速度，張光鵬用“很快”來評價。
此次“2019年醫改任務”中再次強調，推動人員經費支出佔公立醫院業務支出的比例達到合理水平。對此，張光鵬提出，希望人員經費支出的“含金量”能達到40%。
各試點儘管探索路徑不同，但大都面臨一個同樣問題：發給員工的錢，從哪來？“員工薪酬來源必須要有所突破，要不然醫務人員感受不到改革力度。”張光鵬說。
錢，從哪來？
在醫保支付方式改革、4+7帶量採購、藥品零加成等政策的不斷深化下，醫院依靠規模增長帶動醫療收入增長的模式已基本結束。如何實現“增收、節支”越發成為公立醫院發展中的難點。
為解決這一問題，張光鵬提出三條路徑：調結構、控制成本、加大財政力度。
從財政投入上，加大力度，逐步提高財政經費對公立醫院人力資本投資的比例。
從醫院內部管理上看，精細化管理更符合醫改趨勢。醫院內部通過加強管理、提高效率、降低成本等，優化醫院支出結構。
最後，想要真正提高醫務人員收入，公立醫院改革就要“騰籠換鳥”，調整醫療服務價格。
“2019年醫改任務”中同樣提到，督促指導各地建立有利於理順比價關係、優化收入結構的公立醫院醫療服務價格動態調整機制，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，動態調整醫療服務價格。
如果“騰籠換鳥”成功，意味著醫院收入不變，而藥品耗材支出大大減少，收支結餘隨之增加，張光鵬所期待40%的“含金量”也將逐漸完成。
然而，或許是因為試點時間太短，或許是薪酬制度改革太難，在各地試點經驗中，由價格調整帶來的改變並不大。對此，張光鵬解釋道：“醫療服務價格的大幅調整，不可能一蹴而就。”
探路薪酬改革
目前為止，頂層設計方面並沒有提供可借鑑的模式，但試點中仍有許多探索亮點。總結試點經驗，張光鵬對福建三明、重慶、山西等地經驗頗為認同。
福建三明：“年薪制”
“三明模式”的薪酬制度是通過取消藥品加成和增加醫務人員合法收入，讓醫生從前的灰色收入變成陽光收入，同時醫生工資實行工分制，以縮小科室間的工資差距。
為了規避過度診療等弊端，“三明模式”制定“目標年薪制”，設定一個年度最高薪酬。其主要根據職稱分為四個級別：住院醫師10萬元，主治醫師15萬元，副高20萬元，正高25萬元。
重慶：超額績效不封頂
在改革中，重慶市試點醫院優化薪酬結構，績效工資實行基礎績效+超額績效的模式，突破原有“天花板”。
在超額績效方面，重慶規定，在兼顧醫院長遠發展基礎上，超額績效水平上不封頂，不受當地事業單位收入水平的倍數限制，做大醫務人員可分配“蛋糕”。即：醫院收入扣除成本以後，按照不低於15%提取事業發展基金，結餘部分作為超額績效經費基數。再根據醫院考核結果，對超額績效經費進行分配。
山西：較高的核定水平
山西省明確規定按照“高等院校、公立醫院績效工資總量不超過無收入財政撥款事業單位績效工資總量的5倍”的原則，核定下達年度績效工資總量調控總額。各試點單位在此調控總額內，可自主確定實際發放的年度績效工資總量。年度績效工資總量不超過調控總額的，不再需要審批。
有頂層設計，有前車之鑑，對於公立醫院薪酬制度改革如何全面推廣，醫療行業充滿期待。健康界也將持續關注。
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