@和田人民 大家一起來了解下職工們能夠享受哪些醫保權益？

一、職工們如何參保繳費？

（一）繳費比率：單位繳費比率為按職工工資總額的6%；個人繳費比率為按工資總額的2%。退休職工個人不繳費。

職工醫保參保企業自2016年7月1日起，不再為已滿最低繳費年限的退休、退職人員繳納基本醫療保險費（6%）。

（二）享受報銷比例政策是怎樣的？

（三）最高支付限額是多少？

住院醫療費基本醫療保險最高限額待遇支付標準為5萬元。

（四）住院起付線標準是多少？

第四次以上住院起付線按照第三次標準執行。

起付線是指在計算職工住院醫療費報銷金額前，需要先扣減的由職工自付的醫療費用數額，也就是通常所說的“門檻費”；超出“門檻費”標準線的，再按照比例報銷。

（五）住院費用中部分自付項目的個人承擔比例有哪些？新疆維吾爾自治區《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品自付比例為5%，《基本醫療保險診療項目目錄》中部分支付項目的自付比例為10%，《基本醫療保險診療項目目錄》中的特殊材料項目自付比例為15%。

（六）住院費用中的全部個人自費項目是怎樣規定的？

超出《三個目錄》中規定的項目範圍和費用標準以外的所有費用全部由個人承擔。

二、職工患大病，如何進行醫療救助？

（一）繳費標準：個人120元/年/人，單位120元/年/人；

（二）最高支付限額：20萬元，即基本醫療保險最高支付限額5萬元以上至20萬元部分（2016年7月1日起執行）；

（三）報銷比例：20萬元的最高支付限額內扣除《三個目錄》內的個人自費部分後，在和田本地住院費用按95%的比例、轉診轉院的住院費用按90%的比例報銷。

三、公務員醫療補助有哪些？

（一）繳費比率：單位繳費比率是按照職工工資總額的4%，個人不繳費。

（二）報銷比例：公務員住院醫療費用在基本醫療保險統籌基金最高支付限額5萬元以下部分按基本醫療保險政策標準報銷後，個人自付的住院醫療費用超過本人年工資收入5%以上的部分進入公務員醫療補助，超過部分100%報銷。超過5萬元以上的部分，先按職工大病醫療救助政策標準報銷，其餘屬於《三個目錄》範圍內由職工個人自付的的住院醫療費用由公務員醫療補助按90%的比例報銷。

四、城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病享受哪些？

（一）報銷標準：在《三個目錄》範圍內的醫療費用按70%的比例報銷，個人承擔30%。

（二）病種範圍及統籌年度內限額標準為：1.肺源性心臟病 2000元；2。慢性支氣管炎 2000元；3。高血壓病II期以上（含II期） 2500元；4。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3000元；5、腦血管意外後併發症、後遺症 2500元；6、糖尿病 3000元；7、精神病3000元；8、肝硬化 3500元；9、慢性活動性肝炎 3000元；10、重型系統性紅斑狼瘡 2500元；11、癲癇 1700元；12、糖尿病併發症 2000元；13、慢性腎炎 1700元、腎病綜合症3500元、慢性腎功能衰竭 8500元；14、惡性腫瘤8500元（2016年7月1日起執行）;15、苯丙酮尿症8500元；16、白血病8500元。

五、職工基本醫療保險門診大病制度是怎樣的？

（一）門診大病病種：惡性腫瘤門診放化療、腎衰竭門診血液透析、慢性活動性肝炎門診干擾素治療（2016年7月1日起執行）、苯丙酮尿症、白血病。

（二）享受待遇範圍：對於達到3種門診大病診斷標準的參保職工患者，經專家審核、公示通過，既可享受門診大病待遇。

（三）待遇標準：符合門診大病藥品、診療目錄範圍內的門診醫療費用，在5萬元以內的按照85%的比例報銷；超過5萬元以上的門診醫療費用，在職工大病醫療救助、公務員補充醫保基金中按住院費用報銷政策的相應比例報銷。

（四）批准享受門診大病待遇的參保職工患者，可同時享受職工門診大病和職工門診特殊慢性病兩項政策。

六、城鎮職工生育保險政策有哪些？

（一）繳費標準：單位繳費比率為職工工資總額的0.5%，個人不繳費。

（二）生育保險醫療費用實行定額包乾結算標準（含生育醫療費用、產前檢查補貼）：（1）順產：每人4500元；（2）助娩產：每人5000元；（3）刨宮產：每人6000元；（4）多胞胎生育：每多生一胎增加1500元；（5）女職工符合計劃生育規定的，懷孕不滿四個月流產的按1000元進行醫療補助；四個月以上的七個月以下流產的按2700元進行醫療補助。（2016年7月1日起執行）

七、靈活就業人員醫療保險政策有哪些？

（一）繳費基數：以自治區上年度社會平均工資為繳費基數；

（二）繳費比率：基本醫療保險按繳費基數5%的比率按月繳納；同時必須參加職工大病救助，按240元/年繳費標準全部由個人承擔。

（三）報銷比例：靈活就業人員初次參加基本醫療保險，其參加基本醫療保險連續繳費滿6個月以後，從第7個月起按以下規定享受基本醫療保險和大病醫療救助待遇，但是不享受基本醫保個人賬戶待遇：

（1）連續繳費滿6個月不滿1年的，符合職工基本醫保報銷範圍的按相應報銷比例標準的30%報銷；進入大病醫療救助標準範圍的按相應報銷比例標準的30%報銷；

（2）連續繳費滿1年不滿2年的，符合職工基本醫保政策報銷範圍的按相應報銷比例標準的60%報銷；進入大病醫療救助標準範圍的按相應報銷比例標準的60%報銷；

（3）連續繳費滿2年以上的，享受城鎮職工基本醫療保險和大病醫療救助保險待遇。

（四）符合繳費年限規定的靈活就業退休人員：基本醫療保險個人不繳費，不享受基本醫保個人賬戶待遇；職工大病救助240元/年繳費標準全部由個人承擔。

八、城鎮職工基本醫保轉院程序怎樣的？

轉院程序和報銷政策按《和田地區城鄉基本醫保轉院管理辦法（試行）》執行。

需要享受待遇，申報待遇時需要提供哪些材料？

(一)住院醫療費用報銷需提供的資料：1、住院發票原件；2、疾病診斷證明書、出院證明書、住院小結或出院小結其中任意一份原件；3、醫療費用總清單原件；4、身份證及銀行卡明細複印件各1份。5、網銀支付表（粘貼身份證複印件、銀行卡複印件及銀行卡明細單）

(二)慢性病門診費用報銷需提供的資料：1、門診發票原件（必須是分病種15種慢病，一病一發票一處方）；2、門診處方原件；3、費用清單原件；4、網銀支付表(粘貼身份證複印件、銀行卡複印件及銀行卡明細單）。

(三)離休人員、癌症病患者門診費用報銷需提供的資料：1、門診發票原件；2、費用清單原件；3、疾病診斷證明書（僅限於癌症患者）；4、網銀支付表(粘貼身份證複印件、銀行卡複印件及銀行卡明細單）。醫療費報銷同職工手續一樣。

(四)異地人員(個人)賬戶清退需提供的資料：1、填寫《個人賬戶退款表》；2、提供死亡、調動、解除勞動關係證明書原件及複印件；職工及自主擇業人員退一年一度個人賬戶，每年1-3月可以申請退款。有單位的由本單位統一提供帳戶、姓名、卡號、個人編號，無單位的要提供個人醫療卡，銀行卡複印件，網銀支付單。

和田市醫療保障局

2019年4月8日