陳金雄：加強監管的同時也要給互聯網醫療一線生機

原文題目：【陳金雄專欄】再論互聯網醫療之如何評價《管理辦法》：加強監管的同時也要給互聯網醫療一線生機

【編者按】一石激起千層浪。5月上旬，網上流傳的兩個關於互聯網醫療的政策徵求意見稿，引起業界高度關注和廣泛討論。長期工作在醫療信息化建設一線並且在智能醫療、“互聯網+醫療健康”均主編有學術專著的陳金雄主任，經過縝密研究，有感而發，奮筆疾書，寫下“再論互聯網醫療”共計3篇系列評論文章，分別重點論述瞭如何看待新政策、如何看待互聯網醫療，以及互聯網醫療如何突圍，並授權HIT專家網獨家連載刊出，供業界進一步探討參考。

知名醫療信息化專家 陳金雄

今年本來不想再寫互聯網醫療相關的文章，一是前幾年書也出了（出版了《互聯網+醫療健康》一書），文章也寫了不少，該談的觀點、該表達的意見基本都表達清楚了。但這幾天互聯網醫療突然又風起雲湧，業內人士都被一份據說是內部流傳出來的《關於徵求互聯網診療管理辦法（試行）（徵求意見稿）》（下稱《管理辦法》）和《關於推進互聯網醫療服務發展的意見（徵求意見稿）》（下稱《意見》）攪得不得安寧，作為互聯網醫療的觀察者、思考者乃至實踐者，忍不住還是要談些觀點和意見，而且目前是在徵求意見階段，從專業角度盡點責任也是應該的。

從嚴格的意義上講，互聯網醫療是遠程醫療的一種形式，但為了論述方便，本文中遠程醫療定義為醫療機構間的會診服務，互聯網醫療特指醫生依託互聯網直接對患者進行的線上診療行為。

2016年以來，我國互聯網醫院蓬勃發展，不少地方政府給予積極的推動，四川、寧夏和貴州等西部省區還在政策和醫保支付等方面給予大力支持，出臺了相應的制度和措施。正當業內人士翹首以盼，希望國家衛生行政管理部門儘快出臺國家層面的政策，給互聯網醫院一個明確的說法時，這幾天朋友圈被《管理辦法》和《意見》）刷屏，對這份《管理辦法》眾說紛紜，那麼如何來評價這份《管理辦法》？如何來看待互聯網醫療？互聯網醫療如何才能取得突破？本文試圖從醫療業務的本質來談談這些問題。

如何評價《管理辦法》

概要瀏覽一遍《管理辦法》，第一感覺是這更像一份“遠程醫療管理辦法”而不是“互聯網醫療管理辦法”，如《管理辦法》

第四條 允許開展的互聯網診療活動僅限於醫療機構間的遠程醫療服務和基層醫療機構提供的慢性病簽約服務。不得開展其他形式的互聯網診療活動。

第七條 互聯網診療活動應當由去的《醫療機構執業許可證》的醫療機構提供。未經國務院衛生計生行政部門頒佈相應醫療機構類別和醫療機構基本標準，縣級以上地方衛生計生行政部門不得擅自設置審批虛擬醫療機構。

第十四條 醫療機構不得對首診患者進行互聯網診療活動。當患者出現病情變化需要醫務人員親自診查時，醫療機構及其醫務人員應當立即終止互聯網診療活動，引導患者到醫療機構就診。

在目前三級醫療機構壟斷醫療資源的情況下，如果既不允醫生直接開展互聯網醫療服務，又不允許三級醫療機構開展除遠程醫療以外的互聯網醫療服務，那所謂的互聯網醫療服務就只能回到醫療機構間的遠程醫療服務了。

果然仔細看了《意見》，還是能看出政策制定者的初衷，《意見》第二大點“利用互聯網技術提高醫療服務可及性，增強人民群眾獲得感”中談了三個業務，即“1、持續推動信息化手段優化醫療服務流程；2、積極推行電子化支付方式；3、積極推動慢性病患者遠程醫療服務”。見下圖。

《意見》第三大點“利用互聯網技術進一步提高醫院信息化水平，建設現代化醫院”談了三點建議，即“1、進一步推動醫療機構開展遠程醫療服務，以信息化為基礎提高醫院管理水平，3、推動醫療大數據資源共享開放”。見下圖。

可以說除了標題以外，《意見》核心內容只談到遠程醫療，而基本沒有涉及互聯網醫療。但是，遠程醫療很早就有專門的管理辦法了，而其他業務根本就沒有涉及核心醫療，也無需管理辦法來規範。

上網搜索，在權威的網站上找到國衛醫發〔2014〕51號《國家衛生計生委關於推進醫療機構遠程醫療服務的意見》（下稱《遠程醫療服務意見》），其中第二大點第一小點內容如下：

二、明確服務內容，確保遠程醫療服務質量安全

（一）遠程醫療服務內容。遠程醫療服務是一方醫療機構（以下簡稱邀請方）邀請其他醫療機構（以下簡稱受邀方），運用通訊、計算機及網絡技術（以下簡稱信息化技術），為本醫療機構診療患者提供技術支持的醫療活動。醫療機構運用信息化技術，向醫療機構外的患者直接提供的診療服務，屬於遠程醫療服務。遠程醫療服務項目包括：遠程病理診斷、遠程醫學影像（含影像、超聲、核醫學、心電圖、肌電圖、腦電圖等）診斷、遠程監護、遠程會診、遠程門診、遠程病例討論及省級以上衛生計生行政部門規定的其他項目。

2014版《遠程醫療服務意見》明確提出，醫療機構運用信息化技術，向醫療機構外的患者直接提供的診療服務，屬於遠程醫療服務。

相比之下，《管理辦法》（徵求意見稿）第四條明確提出，允許開展的互聯網診療活動僅限於醫療機構間的遠程醫療服務。

這就出現中國式幽默，2014年出臺的《遠程醫療服務意見》反而具有互聯網思維，給互聯網醫療留下一線生機，有些實體醫療機構就是利用《遠程醫療服務意見》這個規定，自覺合法地開展互聯網醫療服務。而在互聯網醫療蓬勃發展的今天，一個以互聯網醫療名義出臺的《管理辦法》，卻規定醫療機構開展互聯網診療活動，僅限於醫療機構間的遠程醫療服務，實實在在把非基層醫療機構直接面向患者的互聯網醫療服務排除在外。

這就會出現讓執行者很困惑的事，對有矛盾的地方，以《管理辦法》還是《遠程醫療管理意見》為準？《遠程醫療管理意見》廢除了嗎？仔細看《管理辦法》，還引用了《遠程醫療管理意見》的意見，《管理辦法》第十二條 遠程醫療服務由醫療機構按照《關於推進醫療機構遠程醫療服務的意見》實施，簽訂遠程醫療服務協議，承擔相應法律責任。說明《遠程醫療管理意見》還是要實實在在繼續有效的。

為什麼一個以互聯網醫療名義出臺的《管理辦法》會是一個比《遠程醫療管理意見》還嚴格的遠程醫療管理辦法？由於不能真實理解政策制定者的意圖，只能站在專業的角度進行分析。

一是醫療規範的需要。這是最說得過去的理由，醫療管理的核心是質量和安全，互聯網醫療既然不能證明是安全的，那就只能允許遠程醫療了。

二是分級診療的需要。估計這是更深層次的意圖，新醫改正在大力推行醫聯體和分級診療，怕大醫院通過互聯網醫院在線上跑馬圈地，“虹吸效應”更加明顯，所以就不允許三級醫院開展直接面向患者的互聯網醫療服務，只允許基層醫療機構開展面向慢病管理的互聯網醫療服務。

筆者認為，管理層從醫療安全角度、分級診療角度規範互聯網醫療服務是完全正確的，但希望能夠給好不容易發展起來的互聯網醫療在規範和符合醫改政策的前提下一線生機。特別是，《管理辦法》應該在醫療資質的准入、醫生資質的管理、醫療行為的規範和醫療過程的監管等方面下功夫，確保互聯網醫療在安全規範的前提下運行。

我們必須看到，中國畢竟地域廣大，西部和海島山區醫療可及性差，非常需要互聯網這種先進的工具，這就是為什麼互聯網醫療能夠在西部地區得到更好發展的重要因素。

因此，筆者建議，如果《管理辦法》第四條能夠把限制性的“醫療機構間”定語去掉，改為“允許開展的互聯網診療活動僅限於遠程醫療服務”，而把遠程醫療的概念和服務內容用的是2014版遠程醫療管理辦法裡面的概念和服務內容的話，那還是有一定的突破。就是說，只要依託實體醫療機構和在機構註冊的醫生開展互聯網診療服務的醫院和互聯網企業就儘管放心了，至少依託實體醫院開展互聯網醫療是合法的，當然首診不允許，不在醫療機構註冊的醫生也不允許。

【作者簡介】

陳金雄：醫療信息化長期耕耘者、探索者與佈道者，《邁向智能醫療》、《互聯網+醫療健康》與《互聯網+基因空間》主編，電子工業出版社《互聯網+醫療健康》叢書主編。

兼任中國研究型醫院學會醫療信息化分會副會長、中國醫學裝備協會數字醫療技術分會副會長、中國醫藥信息學會電子病歷與電子健康專業委員會 副主任委員、中國醫院協會信息管理專業委員會常委等職。

先後被《計算機世界》評為推動中國信息化突出貢獻獎，被中國信息化推進聯盟評為中國信息化年度優秀人物和《IT經理世界》評為中國優秀CIO ，被中國IT價值聯盟評為全國最有價值CIO。2009年被美國《信息週刊》評為全球50個優秀CIO。

本文轉載自公眾號：HIT專家網news