開欄語
《呼吸界》直播節目「與名醫對話」邀請中日醫院呼吸中心常務副主任曹彬、主治醫師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過程中，曹彬主任用許多臨床真實案例對行業內濫用抗菌藥物的誤區和亂象進行深入分析。他的痛心疾首、深切擔憂引起了在線同行的熱議和思考，我們在後臺留言區看到，有的同行甚至連看五遍視頻回放。抗菌藥物濫用問題之嚴重已成為業內共識。為此，《呼吸界》推出「抗菌藥物誤區談」系列專欄，把直播中的滿滿乾貨整理成文字與大家分享，此外我們還將陸續邀請呼吸、感染、檢驗、藥學等專業專家就抗菌藥物如何正確使用展開討論。大家可在留言區踴躍發表看法，積極參與並分享。
主持人 王一民大夫
大家都經常說，我真的沒有病原學、我還要經驗性的去選擇抗生素，基層的條件又差、工作又繁忙，基層的醫患溝通問題又很複雜等等，還有一些比較深入的問題，是關於基層面對少見菌的問題。比如現在，隨著免疫缺陷人群越來越龐大，我們見到的真菌的病人越來越多了、我們見到的奴卡菌的病人越來越多了，我們見到其他的一些可能好長時間沒有見過的、包括肺孢子菌在內的少見菌都出現了。這種情況下，對基層醫生，我們應該提供哪些好的建議？我的想法是從他們的檢測中、從臨床大夫送檢標本中，在治療上提供一些有意義的建議。
以前他們可能一碰到這些問題，就直接轉到上級醫院了。但現在這種做法是不現實的，他們必須自己學會醫治這樣的病人了。對此有什麼更好的建議？
曹彬教授：聽了一百遍別人講解，不如你親手診斷治療一個；病程記錄要把自己的思想寫進去
我覺得這個非常好的問題。王辰院士曾提示我：條件總是人創造的，不可能什麼條件都給你準備好才讓你開始工作。好多事情都是自己努力來的結果，很多事情都是邊幹、邊建設、邊完善、邊提高的。這個世界上根本不存在「所有條件都給你你才來幹」這樣的好事。每一個人、每個醫務人員、每家醫院都需要仔細去考慮這個事情。
只能給一點建議，就是我們在做肺炎流行病學調查的時候，發現北京周邊的、河北省的、東北三省的、山西的、陝西的、山東的一些單位，以前微生物檢驗能力也非常弱，但通過與大醫院的聯繫溝通，通過許多病例的積累，意識到病人轉運不了的情況下可以轉運標本。可見，辦法都是人出來想的，肯想總會有辦法。一個成功的案例收穫能有多大？這不是花幾十塊錢、幾百塊錢能買到的，也不是參加全國的學術會議、聽報告就能得來的，完全不是這麼一個概念。真正的能力的提高，就是在一個個案例的積累過程中提高出來的。
就算你聽了一百遍別人講解PCP，還不如你親手診斷一個、治療成功一個的體會深刻。現在這種交流溝通太常見了也太容易了。現在坐高鐵從石家莊到北京，快的話只需要一個多小時，北京市內的通勤也不過如此。現如今，空間已經不是不可逾越的障礙，最核心的關鍵問題是你的觀念有沒有改變、人的思想是最重要的。只有想到了之後才能做得到，如果想不到，那永遠也不會做出一點改變。如果你依舊覺得這個病人就是看片子猜病原，別的專家猜可能是什麼病菌，你就去換藥，不停升級換代的應用抗生素，直到這個病人去世或者是康復，也可能不知道是什麼原因發病。送個標本沒那麼難，真的比換藥靠譜多了。所以今天我們討論，需要改變的是人的思想。
我們在寫病歷的時候，住院醫生在查房的時候，我反覆強調的一個問題是「病程記錄要把自己的思想寫進去」，而不是去重複上級大夫的查房意見，不是去大段抄寫化驗結果。這是我最討厭、最反感的。寫下你自己的思想有這麼難嗎？改變思想、改變行為方式是至關重要的，想到了就能辦得到。
主持人 王一民大夫
還有一個比較具體，大家也比較感興趣的問題：基層醫院如何開展跟感染相關的臨床研究？如何歸納、積累、整理自己管理的病人，這項能力該如何提高？給基層醫院提供哪些建議？
曹彬教授：所謂研究，最重要的、最根源的還是「提出問題」
首先怎麼定義研究？研究就是課題組把不知道的變成知道的過程，叫研究。這個定義對於任意一家醫院都適用的。只是你要去分析、去判斷自己和這個醫院不知道的是什麼。
比如，有些醫院特別需要解決的就是「收治的重症肺炎的病人的病原學是什麼」？這就是目前未知的。如果想做這件事情，那就要考慮得把這個病人選擇好、標本留好，然後送到有檢驗能力的檢驗機構去檢測。要麼是大學，要麼是大型的教學醫院，要麼是獨立的檢驗機構。
你總得想解決這個問題的方法，一定有方法去解決，但首先，所謂「研究」最重要的、最根源的還是「提出問題」。問題都提不出來何談研究？最核心的始終是思想。解決問題的過程就是研究的過程，「研究」這兩個字，放在不同醫院、不同醫生身上是不一樣的。
主持人 王一民大夫
網友還提了喹諾酮類藥物的具體使用的問題。喹諾酮在很多時候其實是沒有必要聯合使用的，除了沒必要之外，是不是真的對病人有害呢？
孔旭東藥師：大家可能並沒有意識到喹諾酮類藥物是一個有那麼多不良反應的藥物
實際上喹諾酮類的藥物在國內的規範使用是源於美國FDA發了一個公告，提到限制喹諾酮類的藥物。比如在急性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性加重和單純的尿路感染上，不建議使用喹諾酮。然後國內也開始對喹諾酮類藥物使用進行討論：對於這些疾病，喹諾酮類藥物是一個很好的治療選擇，而且是很有效的，但為什麼FDA會限制它？實際上就是因為喹諾酮類的藥物的不良反應問題。
因為對於這些疾病，我們有其他很好的藥物可以選擇，我們有很好的β內酰胺類藥物可以完全去覆蓋到這些疾病的病原菌。實際上大家可能並沒有意識到喹諾酮類藥物是一個有那麼多不良反應的藥物，尤其是對於老年人心臟方面的影響、對於血糖、肝腎功能、肌腱的影響。最早的時候就是因為發現喹諾酮的過度使用導致很多病人跟腱斷裂，所以當醫生看到喹諾酮類藥物的不當使用會很難受，有時候70歲、80歲甚至90歲的老年人還在使用喹諾酮類藥物，這對於他們來說是非常不安全的。
主持人 王一民大夫
前一段時間去日本參訪，發現他們在管理抗生素時候也面臨喹諾酮的濫用問題。他們也關注到，喹諾酮對於腸桿菌科細菌耐藥率的逐漸升高，由20%升到30%，這是一個可怕的現象。日本專家在管理這個藥物時也沒有「停處方」這樣的處罰。他們的做法很「佛系」，他們告訴我們的一個詞就是教育，這讓我們覺得很驚奇。
比如，王大夫用藥不規範，孔大夫就會過來告訴他「你不應該這麼用，你那樣用會更好」，如果王大夫改了，就不用再說了，但如果王大夫一直不改，孔大夫就會一直來找王大夫，反覆的溝通、交流、教育。這個過程是我們需要學習的。因為我們管理的一些辦法是很剛性的，慢慢的，很柔性的一些辦法會出現。
錦州醫科大學進修醫師案例提問
比如說，一個老年患者正在發熱，肺部影像顯示感染。我們查完之後PCT＞100ng/ml，但是患者狀態又非常好。這個時候患者發熱，患者家屬也很著急，晚上來到醫院之後，不用抗生素還是不太容易。用了抗生素之後，等到第二天結果出來之後，這PCT又那麼高，確實是有諸多的擔心，怕他病情再進一步加重，然後出現難以退熱等症狀。
我們開始也怕PCT有誤差，第二天我們又複查了一遍，結果也是比較高，但是血常規白細胞不是特別高，在2萬左右。的確是有感染的證據，但是在這樣的情況下，抗生素升級還是不升級？比如患者來的時候我們按照常規用藥，有時候可能會聯合喹諾酮，是因為「害怕」不能覆蓋全面所有病原體的感染。
主持人 王一民醫生
第一個問題中其實應該包含了兩個問題？一點是病人PCT高了，是不是就要用抗生素？另一點隱含的是PCT特別高，我是不是就要用特別高級的抗生素？所以我們拆開這兩個問題來看。
曹彬教授：有時上級大夫的醫囑也經不起推敲，越是能思考的ICU大夫越是一個好大夫
最早發現降鈣素原（PCT）的作用主要是鑑別膿毒症。後來它的應用範圍擴展到呼吸道感染。的確一些文獻提出PCT的數值在不同的臨床情況下是不一樣的。我們對膿毒症的判斷一般PCT要大於等於2ng/ml。可是對於肺炎的病人來說，超過0.25ng/ml就認為不能忽略細菌感染的可能。
在ICU，伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性發作的病人，PCT大於0.1ng/ml，我們就認為應該使用抗菌藥物。特別是對於慢阻肺急性發作，我們團隊曾經針對非ICU（部分ICU）的病人做過這樣一個研究：把慢阻肺急性發作病人按照它的PCT大於0.1ng/ml和小於0.1ng/ml分成兩組。一組先不給抗生素，另外一組按照經驗使用抗感染藥物，結果發現兩組之間沒有顯著性差別，包括病死率，包括住院天數。
這個研究在去年時被GOLD指南引用了，這也是在慢阻肺急性發作抗感染使用當中為數不多的、被引用的來自中國的證據。
最近重症領域兩大學術期刊《Critical Care Medicine》、《Institute of Cellular Medicine》入選了ICU的伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性發作病人，他的研究思路和我完全一樣，也是將0.1ng/ml作為一個標準。想象一下，這是一個慢阻肺病人，這次急性加重住院了，而且發現呼吸衰竭住進了ICU，需要插管的這種病人。也是把它分成兩組，一組也都是小於0.1ng/ml，結果研究發現不用抗生素這一組的病人病死率高。
也就是說，即使是同樣的數值、同樣一個病，慢阻肺急性發作的病人放在普通病房，PCT值小於0.1ng/ml，不用抗生素，一點問題都沒有。但是如果是氣管插管、住在ICU的病人及時PCT值小於0.1ng/ml也不敢不用抗菌藥物，這是剛剛在《Institute of Cellular Medicine》發表的一篇文章。
開欄語
《呼吸界》直播節目「與名醫對話」邀請中日醫院呼吸中心常務副主任曹彬、主治醫師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過程中，曹彬主任用許多臨床真實案例對行業內濫用抗菌藥物的誤區和亂象進行深入分析。他的痛心疾首、深切擔憂引起了在線同行的熱議和思考，我們在後臺留言區看到，有的同行甚至連看五遍視頻回放。抗菌藥物濫用問題之嚴重已成為業內共識。為此，《呼吸界》推出「抗菌藥物誤區談」系列專欄，把直播中的滿滿乾貨整理成文字與大家分享，此外我們還將陸續邀請呼吸、感染、檢驗、藥學等專業專家就抗菌藥物如何正確使用展開討論。大家可在留言區踴躍發表看法，積極參與並分享。
主持人 王一民大夫
大家都經常說，我真的沒有病原學、我還要經驗性的去選擇抗生素，基層的條件又差、工作又繁忙，基層的醫患溝通問題又很複雜等等，還有一些比較深入的問題，是關於基層面對少見菌的問題。比如現在，隨著免疫缺陷人群越來越龐大，我們見到的真菌的病人越來越多了、我們見到的奴卡菌的病人越來越多了，我們見到其他的一些可能好長時間沒有見過的、包括肺孢子菌在內的少見菌都出現了。這種情況下，對基層醫生，我們應該提供哪些好的建議？我的想法是從他們的檢測中、從臨床大夫送檢標本中，在治療上提供一些有意義的建議。
以前他們可能一碰到這些問題，就直接轉到上級醫院了。但現在這種做法是不現實的，他們必須自己學會醫治這樣的病人了。對此有什麼更好的建議？
曹彬教授：聽了一百遍別人講解，不如你親手診斷治療一個；病程記錄要把自己的思想寫進去
我覺得這個非常好的問題。王辰院士曾提示我：條件總是人創造的，不可能什麼條件都給你準備好才讓你開始工作。好多事情都是自己努力來的結果，很多事情都是邊幹、邊建設、邊完善、邊提高的。這個世界上根本不存在「所有條件都給你你才來幹」這樣的好事。每一個人、每個醫務人員、每家醫院都需要仔細去考慮這個事情。
只能給一點建議，就是我們在做肺炎流行病學調查的時候，發現北京周邊的、河北省的、東北三省的、山西的、陝西的、山東的一些單位，以前微生物檢驗能力也非常弱，但通過與大醫院的聯繫溝通，通過許多病例的積累，意識到病人轉運不了的情況下可以轉運標本。可見，辦法都是人出來想的，肯想總會有辦法。一個成功的案例收穫能有多大？這不是花幾十塊錢、幾百塊錢能買到的，也不是參加全國的學術會議、聽報告就能得來的，完全不是這麼一個概念。真正的能力的提高，就是在一個個案例的積累過程中提高出來的。
就算你聽了一百遍別人講解PCP，還不如你親手診斷一個、治療成功一個的體會深刻。現在這種交流溝通太常見了也太容易了。現在坐高鐵從石家莊到北京，快的話只需要一個多小時，北京市內的通勤也不過如此。現如今，空間已經不是不可逾越的障礙，最核心的關鍵問題是你的觀念有沒有改變、人的思想是最重要的。只有想到了之後才能做得到，如果想不到，那永遠也不會做出一點改變。如果你依舊覺得這個病人就是看片子猜病原，別的專家猜可能是什麼病菌，你就去換藥，不停升級換代的應用抗生素，直到這個病人去世或者是康復，也可能不知道是什麼原因發病。送個標本沒那麼難，真的比換藥靠譜多了。所以今天我們討論，需要改變的是人的思想。
我們在寫病歷的時候，住院醫生在查房的時候，我反覆強調的一個問題是「病程記錄要把自己的思想寫進去」，而不是去重複上級大夫的查房意見，不是去大段抄寫化驗結果。這是我最討厭、最反感的。寫下你自己的思想有這麼難嗎？改變思想、改變行為方式是至關重要的，想到了就能辦得到。
主持人 王一民大夫
還有一個比較具體，大家也比較感興趣的問題：基層醫院如何開展跟感染相關的臨床研究？如何歸納、積累、整理自己管理的病人，這項能力該如何提高？給基層醫院提供哪些建議？
曹彬教授：所謂研究，最重要的、最根源的還是「提出問題」
首先怎麼定義研究？研究就是課題組把不知道的變成知道的過程，叫研究。這個定義對於任意一家醫院都適用的。只是你要去分析、去判斷自己和這個醫院不知道的是什麼。
比如，有些醫院特別需要解決的就是「收治的重症肺炎的病人的病原學是什麼」？這就是目前未知的。如果想做這件事情，那就要考慮得把這個病人選擇好、標本留好，然後送到有檢驗能力的檢驗機構去檢測。要麼是大學，要麼是大型的教學醫院，要麼是獨立的檢驗機構。
你總得想解決這個問題的方法，一定有方法去解決，但首先，所謂「研究」最重要的、最根源的還是「提出問題」。問題都提不出來何談研究？最核心的始終是思想。解決問題的過程就是研究的過程，「研究」這兩個字，放在不同醫院、不同醫生身上是不一樣的。
主持人 王一民大夫
網友還提了喹諾酮類藥物的具體使用的問題。喹諾酮在很多時候其實是沒有必要聯合使用的，除了沒必要之外，是不是真的對病人有害呢？
孔旭東藥師：大家可能並沒有意識到喹諾酮類藥物是一個有那麼多不良反應的藥物
實際上喹諾酮類的藥物在國內的規範使用是源於美國FDA發了一個公告，提到限制喹諾酮類的藥物。比如在急性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性加重和單純的尿路感染上，不建議使用喹諾酮。然後國內也開始對喹諾酮類藥物使用進行討論：對於這些疾病，喹諾酮類藥物是一個很好的治療選擇，而且是很有效的，但為什麼FDA會限制它？實際上就是因為喹諾酮類的藥物的不良反應問題。
因為對於這些疾病，我們有其他很好的藥物可以選擇，我們有很好的β內酰胺類藥物可以完全去覆蓋到這些疾病的病原菌。實際上大家可能並沒有意識到喹諾酮類藥物是一個有那麼多不良反應的藥物，尤其是對於老年人心臟方面的影響、對於血糖、肝腎功能、肌腱的影響。最早的時候就是因為發現喹諾酮的過度使用導致很多病人跟腱斷裂，所以當醫生看到喹諾酮類藥物的不當使用會很難受，有時候70歲、80歲甚至90歲的老年人還在使用喹諾酮類藥物，這對於他們來說是非常不安全的。
主持人 王一民大夫
前一段時間去日本參訪，發現他們在管理抗生素時候也面臨喹諾酮的濫用問題。他們也關注到，喹諾酮對於腸桿菌科細菌耐藥率的逐漸升高，由20%升到30%，這是一個可怕的現象。日本專家在管理這個藥物時也沒有「停處方」這樣的處罰。他們的做法很「佛系」，他們告訴我們的一個詞就是教育，這讓我們覺得很驚奇。
比如，王大夫用藥不規範，孔大夫就會過來告訴他「你不應該這麼用，你那樣用會更好」，如果王大夫改了，就不用再說了，但如果王大夫一直不改，孔大夫就會一直來找王大夫，反覆的溝通、交流、教育。這個過程是我們需要學習的。因為我們管理的一些辦法是很剛性的，慢慢的，很柔性的一些辦法會出現。
錦州醫科大學進修醫師案例提問
比如說，一個老年患者正在發熱，肺部影像顯示感染。我們查完之後PCT＞100ng/ml，但是患者狀態又非常好。這個時候患者發熱，患者家屬也很著急，晚上來到醫院之後，不用抗生素還是不太容易。用了抗生素之後，等到第二天結果出來之後，這PCT又那麼高，確實是有諸多的擔心，怕他病情再進一步加重，然後出現難以退熱等症狀。
我們開始也怕PCT有誤差，第二天我們又複查了一遍，結果也是比較高，但是血常規白細胞不是特別高，在2萬左右。的確是有感染的證據，但是在這樣的情況下，抗生素升級還是不升級？比如患者來的時候我們按照常規用藥，有時候可能會聯合喹諾酮，是因為「害怕」不能覆蓋全面所有病原體的感染。
主持人 王一民醫生
第一個問題中其實應該包含了兩個問題？一點是病人PCT高了，是不是就要用抗生素？另一點隱含的是PCT特別高，我是不是就要用特別高級的抗生素？所以我們拆開這兩個問題來看。
曹彬教授：有時上級大夫的醫囑也經不起推敲，越是能思考的ICU大夫越是一個好大夫
最早發現降鈣素原（PCT）的作用主要是鑑別膿毒症。後來它的應用範圍擴展到呼吸道感染。的確一些文獻提出PCT的數值在不同的臨床情況下是不一樣的。我們對膿毒症的判斷一般PCT要大於等於2ng/ml。可是對於肺炎的病人來說，超過0.25ng/ml就認為不能忽略細菌感染的可能。
在ICU，伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性發作的病人，PCT大於0.1ng/ml，我們就認為應該使用抗菌藥物。特別是對於慢阻肺急性發作，我們團隊曾經針對非ICU（部分ICU）的病人做過這樣一個研究：把慢阻肺急性發作病人按照它的PCT大於0.1ng/ml和小於0.1ng/ml分成兩組。一組先不給抗生素，另外一組按照經驗使用抗感染藥物，結果發現兩組之間沒有顯著性差別，包括病死率，包括住院天數。
這個研究在去年時被GOLD指南引用了，這也是在慢阻肺急性發作抗感染使用當中為數不多的、被引用的來自中國的證據。
最近重症領域兩大學術期刊《Critical Care Medicine》、《Institute of Cellular Medicine》入選了ICU的伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性發作病人，他的研究思路和我完全一樣，也是將0.1ng/ml作為一個標準。想象一下，這是一個慢阻肺病人，這次急性加重住院了，而且發現呼吸衰竭住進了ICU，需要插管的這種病人。也是把它分成兩組，一組也都是小於0.1ng/ml，結果研究發現不用抗生素這一組的病人病死率高。
也就是說，即使是同樣的數值、同樣一個病，慢阻肺急性發作的病人放在普通病房，PCT值小於0.1ng/ml，不用抗生素，一點問題都沒有。但是如果是氣管插管、住在ICU的病人及時PCT值小於0.1ng/ml也不敢不用抗菌藥物，這是剛剛在《Institute of Cellular Medicine》發表的一篇文章。
第二個問題就是，是不是PCT越高就越要使用廣譜抗菌藥？一些大夫在平時實際操作中可能是這樣做的，但實際上，當他把這個問題提出來的時候，自己都會覺得這個問題很可笑，因為不是這樣子的。PCT的高和低只代表患者膿毒症的炎症反應，而不代表他是不是有耐藥細菌感染，而且恰恰是那些很敏感的細菌，它引起的膿毒症反而會引起嚴重反應過程，PCT會非常非常高，所以面對PCT非常高的這種病人，怎麼辦？
首先，做出正確判斷，因為PCT非常高的時候，不是膿毒症的機會很少，除非是出現了大的創傷、大的手術、意外傷害、嚴重的腎損害，但是這種機會是比較少的，我們可以把那些情況忽略不計，除非這位病人剛做了一個開胸手術後轉到ICU，我們如果當時查 PCT。可能會幾十甚至上百ng/ml，但其實患者沒有感染。除了這種情況之外，對於其他病人，首先你需要判斷血流感染的感染來源是什麼？不同的感染部位造成的血流感染，所使用的抗生素是截然不同的。
如果這個病人本身是一個腎結石患者，這一次PCT超過100ng/ml，那你應該選擇針對上尿路感染的藥物；如果病人來了之後，拍了CT，發現肺部大片實變影。那應該按照社區獲得性肺炎來治療；如果這個病人戴著中心靜脈插管過來的，一問病史發現這根管子已經留了兩個星期了，而且看了一下發現局部已經發紅，就應該按照導管相關性血流感染來處置。
所以，同樣是PCT超過100ng/ml、同樣考慮膿毒症，抗菌藥使用方案也要是截然不同的！即使是對社區獲得性肺炎的病人，一位26歲的年輕人，和一位86歲的老人，同樣PCT超過100ng/ml，抗生素治療方案也要不同。
即使是在ICU這種環境中，即使是重症感染的這種環境中，我們大夫還是有時間思考的。不是病情急到花幾分鐘思考的時間都沒有的程度，我想越是能思考的ICU大夫越是一個好大夫，這是任何問題的出發點。反覆強調的核心問題就是思考。至少要說服自己「我用這個藥是合理的，不用那個藥是合理的」，而不是說我提出問題之後就覺得自己可笑。如果是這種情況，那我們就需要再去思考我們自己平時那些我們所認為的常規習慣。
很多上級大夫的醫囑真的經不起推敲，你必須得思考、獨立的思考。對於每一個大夫來說，這都是最最最重要的，不要覺得住院大夫就只一味聽上級大夫的，那你永遠成長不起來。
任何一個大夫，你只要是管病人的大夫，你都必須獨立思考。不思考的話，咱們培養不出合格的大夫來。
孔旭東藥師：善假於物，基層沒有專門的抗感染藥師時，我們該從哪學習這些比較基本的知識
我剛開始學習的時候，我可能看的是說明書、看的是一些國內的一些抗菌藥物的著作。我們就從抗菌譜來說，實際上它是有很多的道理在裡頭，它有很多的規律在裡頭的。關鍵就是我們現在很多的資料、參考書沒有把規律告訴你，而需要你自己去總結，怎麼總結？其實就是要你對照著去看不同的資料，發現它們的一些共同點。或者看藥理書的時候、看指南的時候、看微生物藥敏、解釋標準的時候，你會發現其實這些之間是共同的規律在裡頭的。
具體來講，最重要的就是你在看這些資料的時候，你的思想是什麼樣子的。包括比如我們在看很多指南或國外的文獻，告訴你治療這個疾病，它的一線治療藥物是什麼、或者是這個細菌它的一線治療藥物是什麼，那實際上我們不是去背下來說它的一線治療藥物是什麼。而你是要去想為什麼他選擇這個藥物，是因為它的療效更好？還是因為它的抗菌譜更窄，所以它更安全？還是什麼原因？實際上都是有它的一個規律在裡頭的。
所以我覺得最重要的，就是在看這些資料的時候，一定要帶著想法去看，而不是去背。因為你永遠都背不下來這些藥物的抗菌譜。
開欄語
《呼吸界》直播節目「與名醫對話」邀請中日醫院呼吸中心常務副主任曹彬、主治醫師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過程中，曹彬主任用許多臨床真實案例對行業內濫用抗菌藥物的誤區和亂象進行深入分析。他的痛心疾首、深切擔憂引起了在線同行的熱議和思考，我們在後臺留言區看到，有的同行甚至連看五遍視頻回放。抗菌藥物濫用問題之嚴重已成為業內共識。為此，《呼吸界》推出「抗菌藥物誤區談」系列專欄，把直播中的滿滿乾貨整理成文字與大家分享，此外我們還將陸續邀請呼吸、感染、檢驗、藥學等專業專家就抗菌藥物如何正確使用展開討論。大家可在留言區踴躍發表看法，積極參與並分享。
主持人 王一民大夫
大家都經常說，我真的沒有病原學、我還要經驗性的去選擇抗生素，基層的條件又差、工作又繁忙，基層的醫患溝通問題又很複雜等等，還有一些比較深入的問題，是關於基層面對少見菌的問題。比如現在，隨著免疫缺陷人群越來越龐大，我們見到的真菌的病人越來越多了、我們見到的奴卡菌的病人越來越多了，我們見到其他的一些可能好長時間沒有見過的、包括肺孢子菌在內的少見菌都出現了。這種情況下，對基層醫生，我們應該提供哪些好的建議？我的想法是從他們的檢測中、從臨床大夫送檢標本中，在治療上提供一些有意義的建議。
以前他們可能一碰到這些問題，就直接轉到上級醫院了。但現在這種做法是不現實的，他們必須自己學會醫治這樣的病人了。對此有什麼更好的建議？
曹彬教授：聽了一百遍別人講解，不如你親手診斷治療一個；病程記錄要把自己的思想寫進去
我覺得這個非常好的問題。王辰院士曾提示我：條件總是人創造的，不可能什麼條件都給你準備好才讓你開始工作。好多事情都是自己努力來的結果，很多事情都是邊幹、邊建設、邊完善、邊提高的。這個世界上根本不存在「所有條件都給你你才來幹」這樣的好事。每一個人、每個醫務人員、每家醫院都需要仔細去考慮這個事情。
只能給一點建議，就是我們在做肺炎流行病學調查的時候，發現北京周邊的、河北省的、東北三省的、山西的、陝西的、山東的一些單位，以前微生物檢驗能力也非常弱，但通過與大醫院的聯繫溝通，通過許多病例的積累，意識到病人轉運不了的情況下可以轉運標本。可見，辦法都是人出來想的，肯想總會有辦法。一個成功的案例收穫能有多大？這不是花幾十塊錢、幾百塊錢能買到的，也不是參加全國的學術會議、聽報告就能得來的，完全不是這麼一個概念。真正的能力的提高，就是在一個個案例的積累過程中提高出來的。
就算你聽了一百遍別人講解PCP，還不如你親手診斷一個、治療成功一個的體會深刻。現在這種交流溝通太常見了也太容易了。現在坐高鐵從石家莊到北京，快的話只需要一個多小時，北京市內的通勤也不過如此。現如今，空間已經不是不可逾越的障礙，最核心的關鍵問題是你的觀念有沒有改變、人的思想是最重要的。只有想到了之後才能做得到，如果想不到，那永遠也不會做出一點改變。如果你依舊覺得這個病人就是看片子猜病原，別的專家猜可能是什麼病菌，你就去換藥，不停升級換代的應用抗生素，直到這個病人去世或者是康復，也可能不知道是什麼原因發病。送個標本沒那麼難，真的比換藥靠譜多了。所以今天我們討論，需要改變的是人的思想。
我們在寫病歷的時候，住院醫生在查房的時候，我反覆強調的一個問題是「病程記錄要把自己的思想寫進去」，而不是去重複上級大夫的查房意見，不是去大段抄寫化驗結果。這是我最討厭、最反感的。寫下你自己的思想有這麼難嗎？改變思想、改變行為方式是至關重要的，想到了就能辦得到。
主持人 王一民大夫
還有一個比較具體，大家也比較感興趣的問題：基層醫院如何開展跟感染相關的臨床研究？如何歸納、積累、整理自己管理的病人，這項能力該如何提高？給基層醫院提供哪些建議？
曹彬教授：所謂研究，最重要的、最根源的還是「提出問題」
首先怎麼定義研究？研究就是課題組把不知道的變成知道的過程，叫研究。這個定義對於任意一家醫院都適用的。只是你要去分析、去判斷自己和這個醫院不知道的是什麼。
比如，有些醫院特別需要解決的就是「收治的重症肺炎的病人的病原學是什麼」？這就是目前未知的。如果想做這件事情，那就要考慮得把這個病人選擇好、標本留好，然後送到有檢驗能力的檢驗機構去檢測。要麼是大學，要麼是大型的教學醫院，要麼是獨立的檢驗機構。
你總得想解決這個問題的方法，一定有方法去解決，但首先，所謂「研究」最重要的、最根源的還是「提出問題」。問題都提不出來何談研究？最核心的始終是思想。解決問題的過程就是研究的過程，「研究」這兩個字，放在不同醫院、不同醫生身上是不一樣的。
主持人 王一民大夫
網友還提了喹諾酮類藥物的具體使用的問題。喹諾酮在很多時候其實是沒有必要聯合使用的，除了沒必要之外，是不是真的對病人有害呢？
孔旭東藥師：大家可能並沒有意識到喹諾酮類藥物是一個有那麼多不良反應的藥物
實際上喹諾酮類的藥物在國內的規範使用是源於美國FDA發了一個公告，提到限制喹諾酮類的藥物。比如在急性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性加重和單純的尿路感染上，不建議使用喹諾酮。然後國內也開始對喹諾酮類藥物使用進行討論：對於這些疾病，喹諾酮類藥物是一個很好的治療選擇，而且是很有效的，但為什麼FDA會限制它？實際上就是因為喹諾酮類的藥物的不良反應問題。
因為對於這些疾病，我們有其他很好的藥物可以選擇，我們有很好的β內酰胺類藥物可以完全去覆蓋到這些疾病的病原菌。實際上大家可能並沒有意識到喹諾酮類藥物是一個有那麼多不良反應的藥物，尤其是對於老年人心臟方面的影響、對於血糖、肝腎功能、肌腱的影響。最早的時候就是因為發現喹諾酮的過度使用導致很多病人跟腱斷裂，所以當醫生看到喹諾酮類藥物的不當使用會很難受，有時候70歲、80歲甚至90歲的老年人還在使用喹諾酮類藥物，這對於他們來說是非常不安全的。
主持人 王一民大夫
前一段時間去日本參訪，發現他們在管理抗生素時候也面臨喹諾酮的濫用問題。他們也關注到，喹諾酮對於腸桿菌科細菌耐藥率的逐漸升高，由20%升到30%，這是一個可怕的現象。日本專家在管理這個藥物時也沒有「停處方」這樣的處罰。他們的做法很「佛系」，他們告訴我們的一個詞就是教育，這讓我們覺得很驚奇。
比如，王大夫用藥不規範，孔大夫就會過來告訴他「你不應該這麼用，你那樣用會更好」，如果王大夫改了，就不用再說了，但如果王大夫一直不改，孔大夫就會一直來找王大夫，反覆的溝通、交流、教育。這個過程是我們需要學習的。因為我們管理的一些辦法是很剛性的，慢慢的，很柔性的一些辦法會出現。
錦州醫科大學進修醫師案例提問
比如說，一個老年患者正在發熱，肺部影像顯示感染。我們查完之後PCT＞100ng/ml，但是患者狀態又非常好。這個時候患者發熱，患者家屬也很著急，晚上來到醫院之後，不用抗生素還是不太容易。用了抗生素之後，等到第二天結果出來之後，這PCT又那麼高，確實是有諸多的擔心，怕他病情再進一步加重，然後出現難以退熱等症狀。
我們開始也怕PCT有誤差，第二天我們又複查了一遍，結果也是比較高，但是血常規白細胞不是特別高，在2萬左右。的確是有感染的證據，但是在這樣的情況下，抗生素升級還是不升級？比如患者來的時候我們按照常規用藥，有時候可能會聯合喹諾酮，是因為「害怕」不能覆蓋全面所有病原體的感染。
主持人 王一民醫生
第一個問題中其實應該包含了兩個問題？一點是病人PCT高了，是不是就要用抗生素？另一點隱含的是PCT特別高，我是不是就要用特別高級的抗生素？所以我們拆開這兩個問題來看。
曹彬教授：有時上級大夫的醫囑也經不起推敲，越是能思考的ICU大夫越是一個好大夫
最早發現降鈣素原（PCT）的作用主要是鑑別膿毒症。後來它的應用範圍擴展到呼吸道感染。的確一些文獻提出PCT的數值在不同的臨床情況下是不一樣的。我們對膿毒症的判斷一般PCT要大於等於2ng/ml。可是對於肺炎的病人來說，超過0.25ng/ml就認為不能忽略細菌感染的可能。
在ICU，伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性發作的病人，PCT大於0.1ng/ml，我們就認為應該使用抗菌藥物。特別是對於慢阻肺急性發作，我們團隊曾經針對非ICU（部分ICU）的病人做過這樣一個研究：把慢阻肺急性發作病人按照它的PCT大於0.1ng/ml和小於0.1ng/ml分成兩組。一組先不給抗生素，另外一組按照經驗使用抗感染藥物，結果發現兩組之間沒有顯著性差別，包括病死率，包括住院天數。
這個研究在去年時被GOLD指南引用了，這也是在慢阻肺急性發作抗感染使用當中為數不多的、被引用的來自中國的證據。
最近重症領域兩大學術期刊《Critical Care Medicine》、《Institute of Cellular Medicine》入選了ICU的伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性發作病人，他的研究思路和我完全一樣，也是將0.1ng/ml作為一個標準。想象一下，這是一個慢阻肺病人，這次急性加重住院了，而且發現呼吸衰竭住進了ICU，需要插管的這種病人。也是把它分成兩組，一組也都是小於0.1ng/ml，結果研究發現不用抗生素這一組的病人病死率高。
也就是說，即使是同樣的數值、同樣一個病，慢阻肺急性發作的病人放在普通病房，PCT值小於0.1ng/ml，不用抗生素，一點問題都沒有。但是如果是氣管插管、住在ICU的病人及時PCT值小於0.1ng/ml也不敢不用抗菌藥物，這是剛剛在《Institute of Cellular Medicine》發表的一篇文章。
第二個問題就是，是不是PCT越高就越要使用廣譜抗菌藥？一些大夫在平時實際操作中可能是這樣做的，但實際上，當他把這個問題提出來的時候，自己都會覺得這個問題很可笑，因為不是這樣子的。PCT的高和低只代表患者膿毒症的炎症反應，而不代表他是不是有耐藥細菌感染，而且恰恰是那些很敏感的細菌，它引起的膿毒症反而會引起嚴重反應過程，PCT會非常非常高，所以面對PCT非常高的這種病人，怎麼辦？
首先，做出正確判斷，因為PCT非常高的時候，不是膿毒症的機會很少，除非是出現了大的創傷、大的手術、意外傷害、嚴重的腎損害，但是這種機會是比較少的，我們可以把那些情況忽略不計，除非這位病人剛做了一個開胸手術後轉到ICU，我們如果當時查 PCT。可能會幾十甚至上百ng/ml，但其實患者沒有感染。除了這種情況之外，對於其他病人，首先你需要判斷血流感染的感染來源是什麼？不同的感染部位造成的血流感染，所使用的抗生素是截然不同的。
如果這個病人本身是一個腎結石患者，這一次PCT超過100ng/ml，那你應該選擇針對上尿路感染的藥物；如果病人來了之後，拍了CT，發現肺部大片實變影。那應該按照社區獲得性肺炎來治療；如果這個病人戴著中心靜脈插管過來的，一問病史發現這根管子已經留了兩個星期了，而且看了一下發現局部已經發紅，就應該按照導管相關性血流感染來處置。
所以，同樣是PCT超過100ng/ml、同樣考慮膿毒症，抗菌藥使用方案也要是截然不同的！即使是對社區獲得性肺炎的病人，一位26歲的年輕人，和一位86歲的老人，同樣PCT超過100ng/ml，抗生素治療方案也要不同。
即使是在ICU這種環境中，即使是重症感染的這種環境中，我們大夫還是有時間思考的。不是病情急到花幾分鐘思考的時間都沒有的程度，我想越是能思考的ICU大夫越是一個好大夫，這是任何問題的出發點。反覆強調的核心問題就是思考。至少要說服自己「我用這個藥是合理的，不用那個藥是合理的」，而不是說我提出問題之後就覺得自己可笑。如果是這種情況，那我們就需要再去思考我們自己平時那些我們所認為的常規習慣。
很多上級大夫的醫囑真的經不起推敲，你必須得思考、獨立的思考。對於每一個大夫來說，這都是最最最重要的，不要覺得住院大夫就只一味聽上級大夫的，那你永遠成長不起來。
任何一個大夫，你只要是管病人的大夫，你都必須獨立思考。不思考的話，咱們培養不出合格的大夫來。
孔旭東藥師：善假於物，基層沒有專門的抗感染藥師時，我們該從哪學習這些比較基本的知識
我剛開始學習的時候，我可能看的是說明書、看的是一些國內的一些抗菌藥物的著作。我們就從抗菌譜來說，實際上它是有很多的道理在裡頭，它有很多的規律在裡頭的。關鍵就是我們現在很多的資料、參考書沒有把規律告訴你，而需要你自己去總結，怎麼總結？其實就是要你對照著去看不同的資料，發現它們的一些共同點。或者看藥理書的時候、看指南的時候、看微生物藥敏、解釋標準的時候，你會發現其實這些之間是共同的規律在裡頭的。
具體來講，最重要的就是你在看這些資料的時候，你的思想是什麼樣子的。包括比如我們在看很多指南或國外的文獻，告訴你治療這個疾病，它的一線治療藥物是什麼、或者是這個細菌它的一線治療藥物是什麼，那實際上我們不是去背下來說它的一線治療藥物是什麼。而你是要去想為什麼他選擇這個藥物，是因為它的療效更好？還是因為它的抗菌譜更窄，所以它更安全？還是什麼原因？實際上都是有它的一個規律在裡頭的。
所以我覺得最重要的，就是在看這些資料的時候，一定要帶著想法去看，而不是去背。因為你永遠都背不下來這些藥物的抗菌譜。
我比較推薦的兩個資料，我平時都用手機在病房當中看。有一個手機軟件，約翰霍普金斯《 ABX 指南：感染性疾病的診斷與治療》，30美金一年，但我覺得其實是很值得的，它上面會有很多知識，包括微生物和藥物三條主線來講，它的內容其實並不複雜，相對比較提綱挈領的，但是其實每一句話都是值得我們去鑽研、去思考的。為什麼推薦這個？在治療這個疾病或者病原學的時候，他會告訴你這些藥物之間的區別。哪個藥物是更有循證醫學證據的、哪個跟哪個之間可能在什麼樣子的情況下選擇這樣一些藥物。這個是可以推薦大家去下載的。
另外一個就是《熱病-桑福德抗微生物治療指南》，剛開始的時候，我還沒有找到這些途徑的時候，學起來很困難。當你有了一定的積累，然後你再看這些的時候，你看同樣的東西你可能收穫就會比別人多很多。然後另外就是去參加一些培訓，聽專家再講一講介紹這套經驗，然後再參加一些病例討論。我覺得這個對於抗菌藥物的知識水平上的提高就會很快。
內蒙赤峰醫學院附屬醫院實際案例
就在去年這個季節，我接管了一位老年男性患者，70多歲，身體特別消瘦，平時酗酒，有慢阻肺的基礎疾病。住院是因為感染導致的呼吸衰竭。
入院的時候，他已經神志模糊，二氧化碳是瀦留的，所以我們給他插上插管之後做氣管鏡。看著氣管鏡下大量的黃綠色粘痰特別多。因為他是週末去的，很遺憾，週末我們醫院是不收標本的，所以這個痰就沒送檢。等到第二天我把這個痰送去了，培養就沒有結果了。然後我就連送三次，沒等出結果的時候，我又送了一份，發現這兩次都是陰性的，沒有培養出致病菌。隔了一天，我又送了一份，在他住院的第六天左右，第七天出了一份痰的培養。結果應該是多耐藥的鮑曼不動桿菌。
當時我考慮鮑曼不動桿菌應該不是他的致病菌，可能是在上呼吸機時導致的，入院時，看患者的CT顯示右肺上葉有一片沿著支氣管走形的結節狀的改變。我當時結合他的基礎狀態考慮是麴黴菌，就跟他家人說想把伏立康唑用上，但是我們當地醫保是有限制的——沒培養出這個麴黴菌，用伏立康唑是醫保不能報銷的，因為費用比較高，患者家屬沒同意，就說等培養結果吧。所以最終這個藥我也沒用上，最終很遺憾，這位病人去世了。
我的問題就是明明看見那麼濃的痰，我反覆培養，卻培養不出一個菌，是哪個地方出現了問題呢？
曹彬教授：塗片很重要，一定要注意眼見為實，做一個好的「形態學家」
大夫的判斷是對的，一，在住院第六天留的標本培養出鮑曼不動桿菌，一定不是導致這個病人呼吸衰竭、插管上機的真正的病原菌，二，病人氣管插管以後，大量這種膿性痰提示這個病人還是有感染，我也同意。那對於一個年齡比較大的、慢性有結構性肺病的病人，又是特別消瘦、長期酗酒的病人，我們不能疏忽的就是這個常見細菌以外的病原體。比如考慮到的麴黴菌感染，另外我還考慮有沒有這個結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌感染的問題。
所以我覺得最簡單一個辦法，就是週六日或者晚上病人來了之後，我沒辦法送檢沒關係，可以先把標本留著。塗片很重要，即使培養不出來，在顯微鏡下也能看到的，一定要注意眼見為實。但是我們實驗室會有方法的，革蘭染色法最簡單，真菌塗片、抗酸染色等就可以把一些少見的病原能夠查出來，當然也有可能這個病人是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起的感染，而這些病原用了抗生素之後就培養不出來，這很正常，但是任何事都是這樣，只要做過了就得留下痕跡，「若想人不知，除非己莫為」。既然這個犯罪細菌在那，我塗片就能看得到！塗片看出來，它是一個陽性雙球菌，還是個陽性葡萄狀的細菌，還是一個革蘭陰性的短桿菌、還是革蘭陰性的長絲狀細菌、還是一個抗酸染色陰陽不等的細菌。我們即使培養不出來，對我們判斷都非常有幫助的。
要重視這個塗片，要重視形態學，咱們的微生物實驗室和病理科是相當相似的。和檢驗不太一樣，重視的就是形態，塗片的形態、菌落的形態、還有藥敏結果也是形態。最重要的一個好的微生物實驗室，首先是一個好的「形態學家」。有時候這個菌還不在細胞外，還在細胞內。所以我們還得仔仔細細看這個細胞內有沒有細菌和病原真菌。確實抗真菌藥物比較貴，但是我想這位大夫已經都做到了，就是該講的話已經給病人講到了，最後需要由病人和病人家屬來做決斷，因為大夫沒辦法替病人做任何決定。
開欄語
《呼吸界》直播節目「與名醫對話」邀請中日醫院呼吸中心常務副主任曹彬、主治醫師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過程中，曹彬主任用許多臨床真實案例對行業內濫用抗菌藥物的誤區和亂象進行深入分析。他的痛心疾首、深切擔憂引起了在線同行的熱議和思考，我們在後臺留言區看到，有的同行甚至連看五遍視頻回放。抗菌藥物濫用問題之嚴重已成為業內共識。為此，《呼吸界》推出「抗菌藥物誤區談」系列專欄，把直播中的滿滿乾貨整理成文字與大家分享，此外我們還將陸續邀請呼吸、感染、檢驗、藥學等專業專家就抗菌藥物如何正確使用展開討論。大家可在留言區踴躍發表看法，積極參與並分享。
主持人 王一民大夫
大家都經常說，我真的沒有病原學、我還要經驗性的去選擇抗生素，基層的條件又差、工作又繁忙，基層的醫患溝通問題又很複雜等等，還有一些比較深入的問題，是關於基層面對少見菌的問題。比如現在，隨著免疫缺陷人群越來越龐大，我們見到的真菌的病人越來越多了、我們見到的奴卡菌的病人越來越多了，我們見到其他的一些可能好長時間沒有見過的、包括肺孢子菌在內的少見菌都出現了。這種情況下，對基層醫生，我們應該提供哪些好的建議？我的想法是從他們的檢測中、從臨床大夫送檢標本中，在治療上提供一些有意義的建議。
以前他們可能一碰到這些問題，就直接轉到上級醫院了。但現在這種做法是不現實的，他們必須自己學會醫治這樣的病人了。對此有什麼更好的建議？
曹彬教授：聽了一百遍別人講解，不如你親手診斷治療一個；病程記錄要把自己的思想寫進去
我覺得這個非常好的問題。王辰院士曾提示我：條件總是人創造的，不可能什麼條件都給你準備好才讓你開始工作。好多事情都是自己努力來的結果，很多事情都是邊幹、邊建設、邊完善、邊提高的。這個世界上根本不存在「所有條件都給你你才來幹」這樣的好事。每一個人、每個醫務人員、每家醫院都需要仔細去考慮這個事情。
只能給一點建議，就是我們在做肺炎流行病學調查的時候，發現北京周邊的、河北省的、東北三省的、山西的、陝西的、山東的一些單位，以前微生物檢驗能力也非常弱，但通過與大醫院的聯繫溝通，通過許多病例的積累，意識到病人轉運不了的情況下可以轉運標本。可見，辦法都是人出來想的，肯想總會有辦法。一個成功的案例收穫能有多大？這不是花幾十塊錢、幾百塊錢能買到的，也不是參加全國的學術會議、聽報告就能得來的，完全不是這麼一個概念。真正的能力的提高，就是在一個個案例的積累過程中提高出來的。
就算你聽了一百遍別人講解PCP，還不如你親手診斷一個、治療成功一個的體會深刻。現在這種交流溝通太常見了也太容易了。現在坐高鐵從石家莊到北京，快的話只需要一個多小時，北京市內的通勤也不過如此。現如今，空間已經不是不可逾越的障礙，最核心的關鍵問題是你的觀念有沒有改變、人的思想是最重要的。只有想到了之後才能做得到，如果想不到，那永遠也不會做出一點改變。如果你依舊覺得這個病人就是看片子猜病原，別的專家猜可能是什麼病菌，你就去換藥，不停升級換代的應用抗生素，直到這個病人去世或者是康復，也可能不知道是什麼原因發病。送個標本沒那麼難，真的比換藥靠譜多了。所以今天我們討論，需要改變的是人的思想。
我們在寫病歷的時候，住院醫生在查房的時候，我反覆強調的一個問題是「病程記錄要把自己的思想寫進去」，而不是去重複上級大夫的查房意見，不是去大段抄寫化驗結果。這是我最討厭、最反感的。寫下你自己的思想有這麼難嗎？改變思想、改變行為方式是至關重要的，想到了就能辦得到。
主持人 王一民大夫
還有一個比較具體，大家也比較感興趣的問題：基層醫院如何開展跟感染相關的臨床研究？如何歸納、積累、整理自己管理的病人，這項能力該如何提高？給基層醫院提供哪些建議？
曹彬教授：所謂研究，最重要的、最根源的還是「提出問題」
首先怎麼定義研究？研究就是課題組把不知道的變成知道的過程，叫研究。這個定義對於任意一家醫院都適用的。只是你要去分析、去判斷自己和這個醫院不知道的是什麼。
比如，有些醫院特別需要解決的就是「收治的重症肺炎的病人的病原學是什麼」？這就是目前未知的。如果想做這件事情，那就要考慮得把這個病人選擇好、標本留好，然後送到有檢驗能力的檢驗機構去檢測。要麼是大學，要麼是大型的教學醫院，要麼是獨立的檢驗機構。
你總得想解決這個問題的方法，一定有方法去解決，但首先，所謂「研究」最重要的、最根源的還是「提出問題」。問題都提不出來何談研究？最核心的始終是思想。解決問題的過程就是研究的過程，「研究」這兩個字，放在不同醫院、不同醫生身上是不一樣的。
主持人 王一民大夫
網友還提了喹諾酮類藥物的具體使用的問題。喹諾酮在很多時候其實是沒有必要聯合使用的，除了沒必要之外，是不是真的對病人有害呢？
孔旭東藥師：大家可能並沒有意識到喹諾酮類藥物是一個有那麼多不良反應的藥物
實際上喹諾酮類的藥物在國內的規範使用是源於美國FDA發了一個公告，提到限制喹諾酮類的藥物。比如在急性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性加重和單純的尿路感染上，不建議使用喹諾酮。然後國內也開始對喹諾酮類藥物使用進行討論：對於這些疾病，喹諾酮類藥物是一個很好的治療選擇，而且是很有效的，但為什麼FDA會限制它？實際上就是因為喹諾酮類的藥物的不良反應問題。
因為對於這些疾病，我們有其他很好的藥物可以選擇，我們有很好的β內酰胺類藥物可以完全去覆蓋到這些疾病的病原菌。實際上大家可能並沒有意識到喹諾酮類藥物是一個有那麼多不良反應的藥物，尤其是對於老年人心臟方面的影響、對於血糖、肝腎功能、肌腱的影響。最早的時候就是因為發現喹諾酮的過度使用導致很多病人跟腱斷裂，所以當醫生看到喹諾酮類藥物的不當使用會很難受，有時候70歲、80歲甚至90歲的老年人還在使用喹諾酮類藥物，這對於他們來說是非常不安全的。
主持人 王一民大夫
前一段時間去日本參訪，發現他們在管理抗生素時候也面臨喹諾酮的濫用問題。他們也關注到，喹諾酮對於腸桿菌科細菌耐藥率的逐漸升高，由20%升到30%，這是一個可怕的現象。日本專家在管理這個藥物時也沒有「停處方」這樣的處罰。他們的做法很「佛系」，他們告訴我們的一個詞就是教育，這讓我們覺得很驚奇。
比如，王大夫用藥不規範，孔大夫就會過來告訴他「你不應該這麼用，你那樣用會更好」，如果王大夫改了，就不用再說了，但如果王大夫一直不改，孔大夫就會一直來找王大夫，反覆的溝通、交流、教育。這個過程是我們需要學習的。因為我們管理的一些辦法是很剛性的，慢慢的，很柔性的一些辦法會出現。
錦州醫科大學進修醫師案例提問
比如說，一個老年患者正在發熱，肺部影像顯示感染。我們查完之後PCT＞100ng/ml，但是患者狀態又非常好。這個時候患者發熱，患者家屬也很著急，晚上來到醫院之後，不用抗生素還是不太容易。用了抗生素之後，等到第二天結果出來之後，這PCT又那麼高，確實是有諸多的擔心，怕他病情再進一步加重，然後出現難以退熱等症狀。
我們開始也怕PCT有誤差，第二天我們又複查了一遍，結果也是比較高，但是血常規白細胞不是特別高，在2萬左右。的確是有感染的證據，但是在這樣的情況下，抗生素升級還是不升級？比如患者來的時候我們按照常規用藥，有時候可能會聯合喹諾酮，是因為「害怕」不能覆蓋全面所有病原體的感染。
主持人 王一民醫生
第一個問題中其實應該包含了兩個問題？一點是病人PCT高了，是不是就要用抗生素？另一點隱含的是PCT特別高，我是不是就要用特別高級的抗生素？所以我們拆開這兩個問題來看。
曹彬教授：有時上級大夫的醫囑也經不起推敲，越是能思考的ICU大夫越是一個好大夫
最早發現降鈣素原（PCT）的作用主要是鑑別膿毒症。後來它的應用範圍擴展到呼吸道感染。的確一些文獻提出PCT的數值在不同的臨床情況下是不一樣的。我們對膿毒症的判斷一般PCT要大於等於2ng/ml。可是對於肺炎的病人來說，超過0.25ng/ml就認為不能忽略細菌感染的可能。
在ICU，伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性發作的病人，PCT大於0.1ng/ml，我們就認為應該使用抗菌藥物。特別是對於慢阻肺急性發作，我們團隊曾經針對非ICU（部分ICU）的病人做過這樣一個研究：把慢阻肺急性發作病人按照它的PCT大於0.1ng/ml和小於0.1ng/ml分成兩組。一組先不給抗生素，另外一組按照經驗使用抗感染藥物，結果發現兩組之間沒有顯著性差別，包括病死率，包括住院天數。
這個研究在去年時被GOLD指南引用了，這也是在慢阻肺急性發作抗感染使用當中為數不多的、被引用的來自中國的證據。
最近重症領域兩大學術期刊《Critical Care Medicine》、《Institute of Cellular Medicine》入選了ICU的伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性發作病人，他的研究思路和我完全一樣，也是將0.1ng/ml作為一個標準。想象一下，這是一個慢阻肺病人，這次急性加重住院了，而且發現呼吸衰竭住進了ICU，需要插管的這種病人。也是把它分成兩組，一組也都是小於0.1ng/ml，結果研究發現不用抗生素這一組的病人病死率高。
也就是說，即使是同樣的數值、同樣一個病，慢阻肺急性發作的病人放在普通病房，PCT值小於0.1ng/ml，不用抗生素，一點問題都沒有。但是如果是氣管插管、住在ICU的病人及時PCT值小於0.1ng/ml也不敢不用抗菌藥物，這是剛剛在《Institute of Cellular Medicine》發表的一篇文章。
第二個問題就是，是不是PCT越高就越要使用廣譜抗菌藥？一些大夫在平時實際操作中可能是這樣做的，但實際上，當他把這個問題提出來的時候，自己都會覺得這個問題很可笑，因為不是這樣子的。PCT的高和低只代表患者膿毒症的炎症反應，而不代表他是不是有耐藥細菌感染，而且恰恰是那些很敏感的細菌，它引起的膿毒症反而會引起嚴重反應過程，PCT會非常非常高，所以面對PCT非常高的這種病人，怎麼辦？
首先，做出正確判斷，因為PCT非常高的時候，不是膿毒症的機會很少，除非是出現了大的創傷、大的手術、意外傷害、嚴重的腎損害，但是這種機會是比較少的，我們可以把那些情況忽略不計，除非這位病人剛做了一個開胸手術後轉到ICU，我們如果當時查 PCT。可能會幾十甚至上百ng/ml，但其實患者沒有感染。除了這種情況之外，對於其他病人，首先你需要判斷血流感染的感染來源是什麼？不同的感染部位造成的血流感染，所使用的抗生素是截然不同的。
如果這個病人本身是一個腎結石患者，這一次PCT超過100ng/ml，那你應該選擇針對上尿路感染的藥物；如果病人來了之後，拍了CT，發現肺部大片實變影。那應該按照社區獲得性肺炎來治療；如果這個病人戴著中心靜脈插管過來的，一問病史發現這根管子已經留了兩個星期了，而且看了一下發現局部已經發紅，就應該按照導管相關性血流感染來處置。
所以，同樣是PCT超過100ng/ml、同樣考慮膿毒症，抗菌藥使用方案也要是截然不同的！即使是對社區獲得性肺炎的病人，一位26歲的年輕人，和一位86歲的老人，同樣PCT超過100ng/ml，抗生素治療方案也要不同。
即使是在ICU這種環境中，即使是重症感染的這種環境中，我們大夫還是有時間思考的。不是病情急到花幾分鐘思考的時間都沒有的程度，我想越是能思考的ICU大夫越是一個好大夫，這是任何問題的出發點。反覆強調的核心問題就是思考。至少要說服自己「我用這個藥是合理的，不用那個藥是合理的」，而不是說我提出問題之後就覺得自己可笑。如果是這種情況，那我們就需要再去思考我們自己平時那些我們所認為的常規習慣。
很多上級大夫的醫囑真的經不起推敲，你必須得思考、獨立的思考。對於每一個大夫來說，這都是最最最重要的，不要覺得住院大夫就只一味聽上級大夫的，那你永遠成長不起來。
任何一個大夫，你只要是管病人的大夫，你都必須獨立思考。不思考的話，咱們培養不出合格的大夫來。
孔旭東藥師：善假於物，基層沒有專門的抗感染藥師時，我們該從哪學習這些比較基本的知識
我剛開始學習的時候，我可能看的是說明書、看的是一些國內的一些抗菌藥物的著作。我們就從抗菌譜來說，實際上它是有很多的道理在裡頭，它有很多的規律在裡頭的。關鍵就是我們現在很多的資料、參考書沒有把規律告訴你，而需要你自己去總結，怎麼總結？其實就是要你對照著去看不同的資料，發現它們的一些共同點。或者看藥理書的時候、看指南的時候、看微生物藥敏、解釋標準的時候，你會發現其實這些之間是共同的規律在裡頭的。
具體來講，最重要的就是你在看這些資料的時候，你的思想是什麼樣子的。包括比如我們在看很多指南或國外的文獻，告訴你治療這個疾病，它的一線治療藥物是什麼、或者是這個細菌它的一線治療藥物是什麼，那實際上我們不是去背下來說它的一線治療藥物是什麼。而你是要去想為什麼他選擇這個藥物，是因為它的療效更好？還是因為它的抗菌譜更窄，所以它更安全？還是什麼原因？實際上都是有它的一個規律在裡頭的。
所以我覺得最重要的，就是在看這些資料的時候，一定要帶著想法去看，而不是去背。因為你永遠都背不下來這些藥物的抗菌譜。
我比較推薦的兩個資料，我平時都用手機在病房當中看。有一個手機軟件，約翰霍普金斯《 ABX 指南：感染性疾病的診斷與治療》，30美金一年，但我覺得其實是很值得的，它上面會有很多知識，包括微生物和藥物三條主線來講，它的內容其實並不複雜，相對比較提綱挈領的，但是其實每一句話都是值得我們去鑽研、去思考的。為什麼推薦這個？在治療這個疾病或者病原學的時候，他會告訴你這些藥物之間的區別。哪個藥物是更有循證醫學證據的、哪個跟哪個之間可能在什麼樣子的情況下選擇這樣一些藥物。這個是可以推薦大家去下載的。
另外一個就是《熱病-桑福德抗微生物治療指南》，剛開始的時候，我還沒有找到這些途徑的時候，學起來很困難。當你有了一定的積累，然後你再看這些的時候，你看同樣的東西你可能收穫就會比別人多很多。然後另外就是去參加一些培訓，聽專家再講一講介紹這套經驗，然後再參加一些病例討論。我覺得這個對於抗菌藥物的知識水平上的提高就會很快。
內蒙赤峰醫學院附屬醫院實際案例
就在去年這個季節，我接管了一位老年男性患者，70多歲，身體特別消瘦，平時酗酒，有慢阻肺的基礎疾病。住院是因為感染導致的呼吸衰竭。
入院的時候，他已經神志模糊，二氧化碳是瀦留的，所以我們給他插上插管之後做氣管鏡。看著氣管鏡下大量的黃綠色粘痰特別多。因為他是週末去的，很遺憾，週末我們醫院是不收標本的，所以這個痰就沒送檢。等到第二天我把這個痰送去了，培養就沒有結果了。然後我就連送三次，沒等出結果的時候，我又送了一份，發現這兩次都是陰性的，沒有培養出致病菌。隔了一天，我又送了一份，在他住院的第六天左右，第七天出了一份痰的培養。結果應該是多耐藥的鮑曼不動桿菌。
當時我考慮鮑曼不動桿菌應該不是他的致病菌，可能是在上呼吸機時導致的，入院時，看患者的CT顯示右肺上葉有一片沿著支氣管走形的結節狀的改變。我當時結合他的基礎狀態考慮是麴黴菌，就跟他家人說想把伏立康唑用上，但是我們當地醫保是有限制的——沒培養出這個麴黴菌，用伏立康唑是醫保不能報銷的，因為費用比較高，患者家屬沒同意，就說等培養結果吧。所以最終這個藥我也沒用上，最終很遺憾，這位病人去世了。
我的問題就是明明看見那麼濃的痰，我反覆培養，卻培養不出一個菌，是哪個地方出現了問題呢？
曹彬教授：塗片很重要，一定要注意眼見為實，做一個好的「形態學家」
大夫的判斷是對的，一，在住院第六天留的標本培養出鮑曼不動桿菌，一定不是導致這個病人呼吸衰竭、插管上機的真正的病原菌，二，病人氣管插管以後，大量這種膿性痰提示這個病人還是有感染，我也同意。那對於一個年齡比較大的、慢性有結構性肺病的病人，又是特別消瘦、長期酗酒的病人，我們不能疏忽的就是這個常見細菌以外的病原體。比如考慮到的麴黴菌感染，另外我還考慮有沒有這個結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌感染的問題。
所以我覺得最簡單一個辦法，就是週六日或者晚上病人來了之後，我沒辦法送檢沒關係，可以先把標本留著。塗片很重要，即使培養不出來，在顯微鏡下也能看到的，一定要注意眼見為實。但是我們實驗室會有方法的，革蘭染色法最簡單，真菌塗片、抗酸染色等就可以把一些少見的病原能夠查出來，當然也有可能這個病人是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起的感染，而這些病原用了抗生素之後就培養不出來，這很正常，但是任何事都是這樣，只要做過了就得留下痕跡，「若想人不知，除非己莫為」。既然這個犯罪細菌在那，我塗片就能看得到！塗片看出來，它是一個陽性雙球菌，還是個陽性葡萄狀的細菌，還是一個革蘭陰性的短桿菌、還是革蘭陰性的長絲狀細菌、還是一個抗酸染色陰陽不等的細菌。我們即使培養不出來，對我們判斷都非常有幫助的。
要重視這個塗片，要重視形態學，咱們的微生物實驗室和病理科是相當相似的。和檢驗不太一樣，重視的就是形態，塗片的形態、菌落的形態、還有藥敏結果也是形態。最重要的一個好的微生物實驗室，首先是一個好的「形態學家」。有時候這個菌還不在細胞外，還在細胞內。所以我們還得仔仔細細看這個細胞內有沒有細菌和病原真菌。確實抗真菌藥物比較貴，但是我想這位大夫已經都做到了，就是該講的話已經給病人講到了，最後需要由病人和病人家屬來做決斷，因為大夫沒辦法替病人做任何決定。
最後再強調一下，不可能一個處方把所有的病原體都覆蓋了，不存在這種可能性。我們做判斷，就是要判斷它最有可能的病原體是什麼，然後我們同時判斷一下，這病人有沒有可能病情加重或者死亡。這是我們需要做判斷的，這是醫生最重要做判斷的。本來死亡的機會極少，萬分之一甚至百萬分之一，你非得把他的死亡覆蓋率擴大化、擴大到這個病人必須用非常廣譜抗生素來治療嗎？不至於的。這不是家屬壓力，我覺得這是我們醫生給自己壓力。每個家屬都是這樣，我自己病了之後，我也想今天用藥明天就好，都是一樣。醫生自己掌握醫學知識，可是患者家屬不掌握醫學知識，他著急。有一天，特需門診有十個病人，其中五個病人都是由於對自己病情過度擔心才來看的，而且是掛了500塊錢的號來看，這種情況太常見了，我們醫生不能把病人對於少見可能性的恐懼再擴大，那你還是大夫嗎？
是「死不了」還是「能好」，醫生得做出一個判斷，做出這樣的一個精準的判斷，才能有底氣從三個抗菌藥物降到兩個抗菌藥物，甚至不再用抗菌藥物。如果經過交流，患者的恐懼反而變成得更大了，那可不就得用那種最高級的抗菌藥物了？
王一民醫生總結
三個學會，1、學會思考，思考每天的做法為了什麼；2、學會改變，改變不太正確的習慣和做法；3、學會學習，不只是學習專業知識，微生物專業人士、藥師的經驗也十分值得學習。
（未完待續）
專家介紹
開欄語
《呼吸界》直播節目「與名醫對話」邀請中日醫院呼吸中心常務副主任曹彬、主治醫師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過程中，曹彬主任用許多臨床真實案例對行業內濫用抗菌藥物的誤區和亂象進行深入分析。他的痛心疾首、深切擔憂引起了在線同行的熱議和思考，我們在後臺留言區看到，有的同行甚至連看五遍視頻回放。抗菌藥物濫用問題之嚴重已成為業內共識。為此，《呼吸界》推出「抗菌藥物誤區談」系列專欄，把直播中的滿滿乾貨整理成文字與大家分享，此外我們還將陸續邀請呼吸、感染、檢驗、藥學等專業專家就抗菌藥物如何正確使用展開討論。大家可在留言區踴躍發表看法，積極參與並分享。
主持人 王一民大夫
大家都經常說，我真的沒有病原學、我還要經驗性的去選擇抗生素，基層的條件又差、工作又繁忙，基層的醫患溝通問題又很複雜等等，還有一些比較深入的問題，是關於基層面對少見菌的問題。比如現在，隨著免疫缺陷人群越來越龐大，我們見到的真菌的病人越來越多了、我們見到的奴卡菌的病人越來越多了，我們見到其他的一些可能好長時間沒有見過的、包括肺孢子菌在內的少見菌都出現了。這種情況下，對基層醫生，我們應該提供哪些好的建議？我的想法是從他們的檢測中、從臨床大夫送檢標本中，在治療上提供一些有意義的建議。
以前他們可能一碰到這些問題，就直接轉到上級醫院了。但現在這種做法是不現實的，他們必須自己學會醫治這樣的病人了。對此有什麼更好的建議？
曹彬教授：聽了一百遍別人講解，不如你親手診斷治療一個；病程記錄要把自己的思想寫進去
我覺得這個非常好的問題。王辰院士曾提示我：條件總是人創造的，不可能什麼條件都給你準備好才讓你開始工作。好多事情都是自己努力來的結果，很多事情都是邊幹、邊建設、邊完善、邊提高的。這個世界上根本不存在「所有條件都給你你才來幹」這樣的好事。每一個人、每個醫務人員、每家醫院都需要仔細去考慮這個事情。
只能給一點建議，就是我們在做肺炎流行病學調查的時候，發現北京周邊的、河北省的、東北三省的、山西的、陝西的、山東的一些單位，以前微生物檢驗能力也非常弱，但通過與大醫院的聯繫溝通，通過許多病例的積累，意識到病人轉運不了的情況下可以轉運標本。可見，辦法都是人出來想的，肯想總會有辦法。一個成功的案例收穫能有多大？這不是花幾十塊錢、幾百塊錢能買到的，也不是參加全國的學術會議、聽報告就能得來的，完全不是這麼一個概念。真正的能力的提高，就是在一個個案例的積累過程中提高出來的。
就算你聽了一百遍別人講解PCP，還不如你親手診斷一個、治療成功一個的體會深刻。現在這種交流溝通太常見了也太容易了。現在坐高鐵從石家莊到北京，快的話只需要一個多小時，北京市內的通勤也不過如此。現如今，空間已經不是不可逾越的障礙，最核心的關鍵問題是你的觀念有沒有改變、人的思想是最重要的。只有想到了之後才能做得到，如果想不到，那永遠也不會做出一點改變。如果你依舊覺得這個病人就是看片子猜病原，別的專家猜可能是什麼病菌，你就去換藥，不停升級換代的應用抗生素，直到這個病人去世或者是康復，也可能不知道是什麼原因發病。送個標本沒那麼難，真的比換藥靠譜多了。所以今天我們討論，需要改變的是人的思想。
我們在寫病歷的時候，住院醫生在查房的時候，我反覆強調的一個問題是「病程記錄要把自己的思想寫進去」，而不是去重複上級大夫的查房意見，不是去大段抄寫化驗結果。這是我最討厭、最反感的。寫下你自己的思想有這麼難嗎？改變思想、改變行為方式是至關重要的，想到了就能辦得到。
主持人 王一民大夫
還有一個比較具體，大家也比較感興趣的問題：基層醫院如何開展跟感染相關的臨床研究？如何歸納、積累、整理自己管理的病人，這項能力該如何提高？給基層醫院提供哪些建議？
曹彬教授：所謂研究，最重要的、最根源的還是「提出問題」
首先怎麼定義研究？研究就是課題組把不知道的變成知道的過程，叫研究。這個定義對於任意一家醫院都適用的。只是你要去分析、去判斷自己和這個醫院不知道的是什麼。
比如，有些醫院特別需要解決的就是「收治的重症肺炎的病人的病原學是什麼」？這就是目前未知的。如果想做這件事情，那就要考慮得把這個病人選擇好、標本留好，然後送到有檢驗能力的檢驗機構去檢測。要麼是大學，要麼是大型的教學醫院，要麼是獨立的檢驗機構。
你總得想解決這個問題的方法，一定有方法去解決，但首先，所謂「研究」最重要的、最根源的還是「提出問題」。問題都提不出來何談研究？最核心的始終是思想。解決問題的過程就是研究的過程，「研究」這兩個字，放在不同醫院、不同醫生身上是不一樣的。
主持人 王一民大夫
網友還提了喹諾酮類藥物的具體使用的問題。喹諾酮在很多時候其實是沒有必要聯合使用的，除了沒必要之外，是不是真的對病人有害呢？
孔旭東藥師：大家可能並沒有意識到喹諾酮類藥物是一個有那麼多不良反應的藥物
實際上喹諾酮類的藥物在國內的規範使用是源於美國FDA發了一個公告，提到限制喹諾酮類的藥物。比如在急性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性加重和單純的尿路感染上，不建議使用喹諾酮。然後國內也開始對喹諾酮類藥物使用進行討論：對於這些疾病，喹諾酮類藥物是一個很好的治療選擇，而且是很有效的，但為什麼FDA會限制它？實際上就是因為喹諾酮類的藥物的不良反應問題。
因為對於這些疾病，我們有其他很好的藥物可以選擇，我們有很好的β內酰胺類藥物可以完全去覆蓋到這些疾病的病原菌。實際上大家可能並沒有意識到喹諾酮類藥物是一個有那麼多不良反應的藥物，尤其是對於老年人心臟方面的影響、對於血糖、肝腎功能、肌腱的影響。最早的時候就是因為發現喹諾酮的過度使用導致很多病人跟腱斷裂，所以當醫生看到喹諾酮類藥物的不當使用會很難受，有時候70歲、80歲甚至90歲的老年人還在使用喹諾酮類藥物，這對於他們來說是非常不安全的。
主持人 王一民大夫
前一段時間去日本參訪，發現他們在管理抗生素時候也面臨喹諾酮的濫用問題。他們也關注到，喹諾酮對於腸桿菌科細菌耐藥率的逐漸升高，由20%升到30%，這是一個可怕的現象。日本專家在管理這個藥物時也沒有「停處方」這樣的處罰。他們的做法很「佛系」，他們告訴我們的一個詞就是教育，這讓我們覺得很驚奇。
比如，王大夫用藥不規範，孔大夫就會過來告訴他「你不應該這麼用，你那樣用會更好」，如果王大夫改了，就不用再說了，但如果王大夫一直不改，孔大夫就會一直來找王大夫，反覆的溝通、交流、教育。這個過程是我們需要學習的。因為我們管理的一些辦法是很剛性的，慢慢的，很柔性的一些辦法會出現。
錦州醫科大學進修醫師案例提問
比如說，一個老年患者正在發熱，肺部影像顯示感染。我們查完之後PCT＞100ng/ml，但是患者狀態又非常好。這個時候患者發熱，患者家屬也很著急，晚上來到醫院之後，不用抗生素還是不太容易。用了抗生素之後，等到第二天結果出來之後，這PCT又那麼高，確實是有諸多的擔心，怕他病情再進一步加重，然後出現難以退熱等症狀。
我們開始也怕PCT有誤差，第二天我們又複查了一遍，結果也是比較高，但是血常規白細胞不是特別高，在2萬左右。的確是有感染的證據，但是在這樣的情況下，抗生素升級還是不升級？比如患者來的時候我們按照常規用藥，有時候可能會聯合喹諾酮，是因為「害怕」不能覆蓋全面所有病原體的感染。
主持人 王一民醫生
第一個問題中其實應該包含了兩個問題？一點是病人PCT高了，是不是就要用抗生素？另一點隱含的是PCT特別高，我是不是就要用特別高級的抗生素？所以我們拆開這兩個問題來看。
曹彬教授：有時上級大夫的醫囑也經不起推敲，越是能思考的ICU大夫越是一個好大夫
最早發現降鈣素原（PCT）的作用主要是鑑別膿毒症。後來它的應用範圍擴展到呼吸道感染。的確一些文獻提出PCT的數值在不同的臨床情況下是不一樣的。我們對膿毒症的判斷一般PCT要大於等於2ng/ml。可是對於肺炎的病人來說，超過0.25ng/ml就認為不能忽略細菌感染的可能。
在ICU，伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性發作的病人，PCT大於0.1ng/ml，我們就認為應該使用抗菌藥物。特別是對於慢阻肺急性發作，我們團隊曾經針對非ICU（部分ICU）的病人做過這樣一個研究：把慢阻肺急性發作病人按照它的PCT大於0.1ng/ml和小於0.1ng/ml分成兩組。一組先不給抗生素，另外一組按照經驗使用抗感染藥物，結果發現兩組之間沒有顯著性差別，包括病死率，包括住院天數。
這個研究在去年時被GOLD指南引用了，這也是在慢阻肺急性發作抗感染使用當中為數不多的、被引用的來自中國的證據。
最近重症領域兩大學術期刊《Critical Care Medicine》、《Institute of Cellular Medicine》入選了ICU的伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性發作病人，他的研究思路和我完全一樣，也是將0.1ng/ml作為一個標準。想象一下，這是一個慢阻肺病人，這次急性加重住院了，而且發現呼吸衰竭住進了ICU，需要插管的這種病人。也是把它分成兩組，一組也都是小於0.1ng/ml，結果研究發現不用抗生素這一組的病人病死率高。
也就是說，即使是同樣的數值、同樣一個病，慢阻肺急性發作的病人放在普通病房，PCT值小於0.1ng/ml，不用抗生素，一點問題都沒有。但是如果是氣管插管、住在ICU的病人及時PCT值小於0.1ng/ml也不敢不用抗菌藥物，這是剛剛在《Institute of Cellular Medicine》發表的一篇文章。
第二個問題就是，是不是PCT越高就越要使用廣譜抗菌藥？一些大夫在平時實際操作中可能是這樣做的，但實際上，當他把這個問題提出來的時候，自己都會覺得這個問題很可笑，因為不是這樣子的。PCT的高和低只代表患者膿毒症的炎症反應，而不代表他是不是有耐藥細菌感染，而且恰恰是那些很敏感的細菌，它引起的膿毒症反而會引起嚴重反應過程，PCT會非常非常高，所以面對PCT非常高的這種病人，怎麼辦？
首先，做出正確判斷，因為PCT非常高的時候，不是膿毒症的機會很少，除非是出現了大的創傷、大的手術、意外傷害、嚴重的腎損害，但是這種機會是比較少的，我們可以把那些情況忽略不計，除非這位病人剛做了一個開胸手術後轉到ICU，我們如果當時查 PCT。可能會幾十甚至上百ng/ml，但其實患者沒有感染。除了這種情況之外，對於其他病人，首先你需要判斷血流感染的感染來源是什麼？不同的感染部位造成的血流感染，所使用的抗生素是截然不同的。
如果這個病人本身是一個腎結石患者，這一次PCT超過100ng/ml，那你應該選擇針對上尿路感染的藥物；如果病人來了之後，拍了CT，發現肺部大片實變影。那應該按照社區獲得性肺炎來治療；如果這個病人戴著中心靜脈插管過來的，一問病史發現這根管子已經留了兩個星期了，而且看了一下發現局部已經發紅，就應該按照導管相關性血流感染來處置。
所以，同樣是PCT超過100ng/ml、同樣考慮膿毒症，抗菌藥使用方案也要是截然不同的！即使是對社區獲得性肺炎的病人，一位26歲的年輕人，和一位86歲的老人，同樣PCT超過100ng/ml，抗生素治療方案也要不同。
即使是在ICU這種環境中，即使是重症感染的這種環境中，我們大夫還是有時間思考的。不是病情急到花幾分鐘思考的時間都沒有的程度，我想越是能思考的ICU大夫越是一個好大夫，這是任何問題的出發點。反覆強調的核心問題就是思考。至少要說服自己「我用這個藥是合理的，不用那個藥是合理的」，而不是說我提出問題之後就覺得自己可笑。如果是這種情況，那我們就需要再去思考我們自己平時那些我們所認為的常規習慣。
很多上級大夫的醫囑真的經不起推敲，你必須得思考、獨立的思考。對於每一個大夫來說，這都是最最最重要的，不要覺得住院大夫就只一味聽上級大夫的，那你永遠成長不起來。
任何一個大夫，你只要是管病人的大夫，你都必須獨立思考。不思考的話，咱們培養不出合格的大夫來。
孔旭東藥師：善假於物，基層沒有專門的抗感染藥師時，我們該從哪學習這些比較基本的知識
我剛開始學習的時候，我可能看的是說明書、看的是一些國內的一些抗菌藥物的著作。我們就從抗菌譜來說，實際上它是有很多的道理在裡頭，它有很多的規律在裡頭的。關鍵就是我們現在很多的資料、參考書沒有把規律告訴你，而需要你自己去總結，怎麼總結？其實就是要你對照著去看不同的資料，發現它們的一些共同點。或者看藥理書的時候、看指南的時候、看微生物藥敏、解釋標準的時候，你會發現其實這些之間是共同的規律在裡頭的。
具體來講，最重要的就是你在看這些資料的時候，你的思想是什麼樣子的。包括比如我們在看很多指南或國外的文獻，告訴你治療這個疾病，它的一線治療藥物是什麼、或者是這個細菌它的一線治療藥物是什麼，那實際上我們不是去背下來說它的一線治療藥物是什麼。而你是要去想為什麼他選擇這個藥物，是因為它的療效更好？還是因為它的抗菌譜更窄，所以它更安全？還是什麼原因？實際上都是有它的一個規律在裡頭的。
所以我覺得最重要的，就是在看這些資料的時候，一定要帶著想法去看，而不是去背。因為你永遠都背不下來這些藥物的抗菌譜。
我比較推薦的兩個資料，我平時都用手機在病房當中看。有一個手機軟件，約翰霍普金斯《 ABX 指南：感染性疾病的診斷與治療》，30美金一年，但我覺得其實是很值得的，它上面會有很多知識，包括微生物和藥物三條主線來講，它的內容其實並不複雜，相對比較提綱挈領的，但是其實每一句話都是值得我們去鑽研、去思考的。為什麼推薦這個？在治療這個疾病或者病原學的時候，他會告訴你這些藥物之間的區別。哪個藥物是更有循證醫學證據的、哪個跟哪個之間可能在什麼樣子的情況下選擇這樣一些藥物。這個是可以推薦大家去下載的。
另外一個就是《熱病-桑福德抗微生物治療指南》，剛開始的時候，我還沒有找到這些途徑的時候，學起來很困難。當你有了一定的積累，然後你再看這些的時候，你看同樣的東西你可能收穫就會比別人多很多。然後另外就是去參加一些培訓，聽專家再講一講介紹這套經驗，然後再參加一些病例討論。我覺得這個對於抗菌藥物的知識水平上的提高就會很快。
內蒙赤峰醫學院附屬醫院實際案例
就在去年這個季節，我接管了一位老年男性患者，70多歲，身體特別消瘦，平時酗酒，有慢阻肺的基礎疾病。住院是因為感染導致的呼吸衰竭。
入院的時候，他已經神志模糊，二氧化碳是瀦留的，所以我們給他插上插管之後做氣管鏡。看著氣管鏡下大量的黃綠色粘痰特別多。因為他是週末去的，很遺憾，週末我們醫院是不收標本的，所以這個痰就沒送檢。等到第二天我把這個痰送去了，培養就沒有結果了。然後我就連送三次，沒等出結果的時候，我又送了一份，發現這兩次都是陰性的，沒有培養出致病菌。隔了一天，我又送了一份，在他住院的第六天左右，第七天出了一份痰的培養。結果應該是多耐藥的鮑曼不動桿菌。
當時我考慮鮑曼不動桿菌應該不是他的致病菌，可能是在上呼吸機時導致的，入院時，看患者的CT顯示右肺上葉有一片沿著支氣管走形的結節狀的改變。我當時結合他的基礎狀態考慮是麴黴菌，就跟他家人說想把伏立康唑用上，但是我們當地醫保是有限制的——沒培養出這個麴黴菌，用伏立康唑是醫保不能報銷的，因為費用比較高，患者家屬沒同意，就說等培養結果吧。所以最終這個藥我也沒用上，最終很遺憾，這位病人去世了。
我的問題就是明明看見那麼濃的痰，我反覆培養，卻培養不出一個菌，是哪個地方出現了問題呢？
曹彬教授：塗片很重要，一定要注意眼見為實，做一個好的「形態學家」
大夫的判斷是對的，一，在住院第六天留的標本培養出鮑曼不動桿菌，一定不是導致這個病人呼吸衰竭、插管上機的真正的病原菌，二，病人氣管插管以後，大量這種膿性痰提示這個病人還是有感染，我也同意。那對於一個年齡比較大的、慢性有結構性肺病的病人，又是特別消瘦、長期酗酒的病人，我們不能疏忽的就是這個常見細菌以外的病原體。比如考慮到的麴黴菌感染，另外我還考慮有沒有這個結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌感染的問題。
所以我覺得最簡單一個辦法，就是週六日或者晚上病人來了之後，我沒辦法送檢沒關係，可以先把標本留著。塗片很重要，即使培養不出來，在顯微鏡下也能看到的，一定要注意眼見為實。但是我們實驗室會有方法的，革蘭染色法最簡單，真菌塗片、抗酸染色等就可以把一些少見的病原能夠查出來，當然也有可能這個病人是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起的感染，而這些病原用了抗生素之後就培養不出來，這很正常，但是任何事都是這樣，只要做過了就得留下痕跡，「若想人不知，除非己莫為」。既然這個犯罪細菌在那，我塗片就能看得到！塗片看出來，它是一個陽性雙球菌，還是個陽性葡萄狀的細菌，還是一個革蘭陰性的短桿菌、還是革蘭陰性的長絲狀細菌、還是一個抗酸染色陰陽不等的細菌。我們即使培養不出來，對我們判斷都非常有幫助的。
要重視這個塗片，要重視形態學，咱們的微生物實驗室和病理科是相當相似的。和檢驗不太一樣，重視的就是形態，塗片的形態、菌落的形態、還有藥敏結果也是形態。最重要的一個好的微生物實驗室，首先是一個好的「形態學家」。有時候這個菌還不在細胞外，還在細胞內。所以我們還得仔仔細細看這個細胞內有沒有細菌和病原真菌。確實抗真菌藥物比較貴，但是我想這位大夫已經都做到了，就是該講的話已經給病人講到了，最後需要由病人和病人家屬來做決斷，因為大夫沒辦法替病人做任何決定。
最後再強調一下，不可能一個處方把所有的病原體都覆蓋了，不存在這種可能性。我們做判斷，就是要判斷它最有可能的病原體是什麼，然後我們同時判斷一下，這病人有沒有可能病情加重或者死亡。這是我們需要做判斷的，這是醫生最重要做判斷的。本來死亡的機會極少，萬分之一甚至百萬分之一，你非得把他的死亡覆蓋率擴大化、擴大到這個病人必須用非常廣譜抗生素來治療嗎？不至於的。這不是家屬壓力，我覺得這是我們醫生給自己壓力。每個家屬都是這樣，我自己病了之後，我也想今天用藥明天就好，都是一樣。醫生自己掌握醫學知識，可是患者家屬不掌握醫學知識，他著急。有一天，特需門診有十個病人，其中五個病人都是由於對自己病情過度擔心才來看的，而且是掛了500塊錢的號來看，這種情況太常見了，我們醫生不能把病人對於少見可能性的恐懼再擴大，那你還是大夫嗎？
是「死不了」還是「能好」，醫生得做出一個判斷，做出這樣的一個精準的判斷，才能有底氣從三個抗菌藥物降到兩個抗菌藥物，甚至不再用抗菌藥物。如果經過交流，患者的恐懼反而變成得更大了，那可不就得用那種最高級的抗菌藥物了？
王一民醫生總結
三個學會，1、學會思考，思考每天的做法為了什麼；2、學會改變，改變不太正確的習慣和做法；3、學會學習，不只是學習專業知識，微生物專業人士、藥師的經驗也十分值得學習。
（未完待續）
專家介紹
開欄語
《呼吸界》直播節目「與名醫對話」邀請中日醫院呼吸中心常務副主任曹彬、主治醫師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過程中，曹彬主任用許多臨床真實案例對行業內濫用抗菌藥物的誤區和亂象進行深入分析。他的痛心疾首、深切擔憂引起了在線同行的熱議和思考，我們在後臺留言區看到，有的同行甚至連看五遍視頻回放。抗菌藥物濫用問題之嚴重已成為業內共識。為此，《呼吸界》推出「抗菌藥物誤區談」系列專欄，把直播中的滿滿乾貨整理成文字與大家分享，此外我們還將陸續邀請呼吸、感染、檢驗、藥學等專業專家就抗菌藥物如何正確使用展開討論。大家可在留言區踴躍發表看法，積極參與並分享。
主持人 王一民大夫
大家都經常說，我真的沒有病原學、我還要經驗性的去選擇抗生素，基層的條件又差、工作又繁忙，基層的醫患溝通問題又很複雜等等，還有一些比較深入的問題，是關於基層面對少見菌的問題。比如現在，隨著免疫缺陷人群越來越龐大，我們見到的真菌的病人越來越多了、我們見到的奴卡菌的病人越來越多了，我們見到其他的一些可能好長時間沒有見過的、包括肺孢子菌在內的少見菌都出現了。這種情況下，對基層醫生，我們應該提供哪些好的建議？我的想法是從他們的檢測中、從臨床大夫送檢標本中，在治療上提供一些有意義的建議。
以前他們可能一碰到這些問題，就直接轉到上級醫院了。但現在這種做法是不現實的，他們必須自己學會醫治這樣的病人了。對此有什麼更好的建議？
曹彬教授：聽了一百遍別人講解，不如你親手診斷治療一個；病程記錄要把自己的思想寫進去
我覺得這個非常好的問題。王辰院士曾提示我：條件總是人創造的，不可能什麼條件都給你準備好才讓你開始工作。好多事情都是自己努力來的結果，很多事情都是邊幹、邊建設、邊完善、邊提高的。這個世界上根本不存在「所有條件都給你你才來幹」這樣的好事。每一個人、每個醫務人員、每家醫院都需要仔細去考慮這個事情。
只能給一點建議，就是我們在做肺炎流行病學調查的時候，發現北京周邊的、河北省的、東北三省的、山西的、陝西的、山東的一些單位，以前微生物檢驗能力也非常弱，但通過與大醫院的聯繫溝通，通過許多病例的積累，意識到病人轉運不了的情況下可以轉運標本。可見，辦法都是人出來想的，肯想總會有辦法。一個成功的案例收穫能有多大？這不是花幾十塊錢、幾百塊錢能買到的，也不是參加全國的學術會議、聽報告就能得來的，完全不是這麼一個概念。真正的能力的提高，就是在一個個案例的積累過程中提高出來的。
就算你聽了一百遍別人講解PCP，還不如你親手診斷一個、治療成功一個的體會深刻。現在這種交流溝通太常見了也太容易了。現在坐高鐵從石家莊到北京，快的話只需要一個多小時，北京市內的通勤也不過如此。現如今，空間已經不是不可逾越的障礙，最核心的關鍵問題是你的觀念有沒有改變、人的思想是最重要的。只有想到了之後才能做得到，如果想不到，那永遠也不會做出一點改變。如果你依舊覺得這個病人就是看片子猜病原，別的專家猜可能是什麼病菌，你就去換藥，不停升級換代的應用抗生素，直到這個病人去世或者是康復，也可能不知道是什麼原因發病。送個標本沒那麼難，真的比換藥靠譜多了。所以今天我們討論，需要改變的是人的思想。
我們在寫病歷的時候，住院醫生在查房的時候，我反覆強調的一個問題是「病程記錄要把自己的思想寫進去」，而不是去重複上級大夫的查房意見，不是去大段抄寫化驗結果。這是我最討厭、最反感的。寫下你自己的思想有這麼難嗎？改變思想、改變行為方式是至關重要的，想到了就能辦得到。
主持人 王一民大夫
還有一個比較具體，大家也比較感興趣的問題：基層醫院如何開展跟感染相關的臨床研究？如何歸納、積累、整理自己管理的病人，這項能力該如何提高？給基層醫院提供哪些建議？
曹彬教授：所謂研究，最重要的、最根源的還是「提出問題」
首先怎麼定義研究？研究就是課題組把不知道的變成知道的過程，叫研究。這個定義對於任意一家醫院都適用的。只是你要去分析、去判斷自己和這個醫院不知道的是什麼。
比如，有些醫院特別需要解決的就是「收治的重症肺炎的病人的病原學是什麼」？這就是目前未知的。如果想做這件事情，那就要考慮得把這個病人選擇好、標本留好，然後送到有檢驗能力的檢驗機構去檢測。要麼是大學，要麼是大型的教學醫院，要麼是獨立的檢驗機構。
你總得想解決這個問題的方法，一定有方法去解決，但首先，所謂「研究」最重要的、最根源的還是「提出問題」。問題都提不出來何談研究？最核心的始終是思想。解決問題的過程就是研究的過程，「研究」這兩個字，放在不同醫院、不同醫生身上是不一樣的。
主持人 王一民大夫
網友還提了喹諾酮類藥物的具體使用的問題。喹諾酮在很多時候其實是沒有必要聯合使用的，除了沒必要之外，是不是真的對病人有害呢？
孔旭東藥師：大家可能並沒有意識到喹諾酮類藥物是一個有那麼多不良反應的藥物
實際上喹諾酮類的藥物在國內的規範使用是源於美國FDA發了一個公告，提到限制喹諾酮類的藥物。比如在急性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性加重和單純的尿路感染上，不建議使用喹諾酮。然後國內也開始對喹諾酮類藥物使用進行討論：對於這些疾病，喹諾酮類藥物是一個很好的治療選擇，而且是很有效的，但為什麼FDA會限制它？實際上就是因為喹諾酮類的藥物的不良反應問題。
因為對於這些疾病，我們有其他很好的藥物可以選擇，我們有很好的β內酰胺類藥物可以完全去覆蓋到這些疾病的病原菌。實際上大家可能並沒有意識到喹諾酮類藥物是一個有那麼多不良反應的藥物，尤其是對於老年人心臟方面的影響、對於血糖、肝腎功能、肌腱的影響。最早的時候就是因為發現喹諾酮的過度使用導致很多病人跟腱斷裂，所以當醫生看到喹諾酮類藥物的不當使用會很難受，有時候70歲、80歲甚至90歲的老年人還在使用喹諾酮類藥物，這對於他們來說是非常不安全的。
主持人 王一民大夫
前一段時間去日本參訪，發現他們在管理抗生素時候也面臨喹諾酮的濫用問題。他們也關注到，喹諾酮對於腸桿菌科細菌耐藥率的逐漸升高，由20%升到30%，這是一個可怕的現象。日本專家在管理這個藥物時也沒有「停處方」這樣的處罰。他們的做法很「佛系」，他們告訴我們的一個詞就是教育，這讓我們覺得很驚奇。
比如，王大夫用藥不規範，孔大夫就會過來告訴他「你不應該這麼用，你那樣用會更好」，如果王大夫改了，就不用再說了，但如果王大夫一直不改，孔大夫就會一直來找王大夫，反覆的溝通、交流、教育。這個過程是我們需要學習的。因為我們管理的一些辦法是很剛性的，慢慢的，很柔性的一些辦法會出現。
錦州醫科大學進修醫師案例提問
比如說，一個老年患者正在發熱，肺部影像顯示感染。我們查完之後PCT＞100ng/ml，但是患者狀態又非常好。這個時候患者發熱，患者家屬也很著急，晚上來到醫院之後，不用抗生素還是不太容易。用了抗生素之後，等到第二天結果出來之後，這PCT又那麼高，確實是有諸多的擔心，怕他病情再進一步加重，然後出現難以退熱等症狀。
我們開始也怕PCT有誤差，第二天我們又複查了一遍，結果也是比較高，但是血常規白細胞不是特別高，在2萬左右。的確是有感染的證據，但是在這樣的情況下，抗生素升級還是不升級？比如患者來的時候我們按照常規用藥，有時候可能會聯合喹諾酮，是因為「害怕」不能覆蓋全面所有病原體的感染。
主持人 王一民醫生
第一個問題中其實應該包含了兩個問題？一點是病人PCT高了，是不是就要用抗生素？另一點隱含的是PCT特別高，我是不是就要用特別高級的抗生素？所以我們拆開這兩個問題來看。
曹彬教授：有時上級大夫的醫囑也經不起推敲，越是能思考的ICU大夫越是一個好大夫
最早發現降鈣素原（PCT）的作用主要是鑑別膿毒症。後來它的應用範圍擴展到呼吸道感染。的確一些文獻提出PCT的數值在不同的臨床情況下是不一樣的。我們對膿毒症的判斷一般PCT要大於等於2ng/ml。可是對於肺炎的病人來說，超過0.25ng/ml就認為不能忽略細菌感染的可能。
在ICU，伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性發作的病人，PCT大於0.1ng/ml，我們就認為應該使用抗菌藥物。特別是對於慢阻肺急性發作，我們團隊曾經針對非ICU（部分ICU）的病人做過這樣一個研究：把慢阻肺急性發作病人按照它的PCT大於0.1ng/ml和小於0.1ng/ml分成兩組。一組先不給抗生素，另外一組按照經驗使用抗感染藥物，結果發現兩組之間沒有顯著性差別，包括病死率，包括住院天數。
這個研究在去年時被GOLD指南引用了，這也是在慢阻肺急性發作抗感染使用當中為數不多的、被引用的來自中國的證據。
最近重症領域兩大學術期刊《Critical Care Medicine》、《Institute of Cellular Medicine》入選了ICU的伴有呼吸衰竭的慢阻肺急性發作病人，他的研究思路和我完全一樣，也是將0.1ng/ml作為一個標準。想象一下，這是一個慢阻肺病人，這次急性加重住院了，而且發現呼吸衰竭住進了ICU，需要插管的這種病人。也是把它分成兩組，一組也都是小於0.1ng/ml，結果研究發現不用抗生素這一組的病人病死率高。
也就是說，即使是同樣的數值、同樣一個病，慢阻肺急性發作的病人放在普通病房，PCT值小於0.1ng/ml，不用抗生素，一點問題都沒有。但是如果是氣管插管、住在ICU的病人及時PCT值小於0.1ng/ml也不敢不用抗菌藥物，這是剛剛在《Institute of Cellular Medicine》發表的一篇文章。
第二個問題就是，是不是PCT越高就越要使用廣譜抗菌藥？一些大夫在平時實際操作中可能是這樣做的，但實際上，當他把這個問題提出來的時候，自己都會覺得這個問題很可笑，因為不是這樣子的。PCT的高和低只代表患者膿毒症的炎症反應，而不代表他是不是有耐藥細菌感染，而且恰恰是那些很敏感的細菌，它引起的膿毒症反而會引起嚴重反應過程，PCT會非常非常高，所以面對PCT非常高的這種病人，怎麼辦？
首先，做出正確判斷，因為PCT非常高的時候，不是膿毒症的機會很少，除非是出現了大的創傷、大的手術、意外傷害、嚴重的腎損害，但是這種機會是比較少的，我們可以把那些情況忽略不計，除非這位病人剛做了一個開胸手術後轉到ICU，我們如果當時查 PCT。可能會幾十甚至上百ng/ml，但其實患者沒有感染。除了這種情況之外，對於其他病人，首先你需要判斷血流感染的感染來源是什麼？不同的感染部位造成的血流感染，所使用的抗生素是截然不同的。
如果這個病人本身是一個腎結石患者，這一次PCT超過100ng/ml，那你應該選擇針對上尿路感染的藥物；如果病人來了之後，拍了CT，發現肺部大片實變影。那應該按照社區獲得性肺炎來治療；如果這個病人戴著中心靜脈插管過來的，一問病史發現這根管子已經留了兩個星期了，而且看了一下發現局部已經發紅，就應該按照導管相關性血流感染來處置。
所以，同樣是PCT超過100ng/ml、同樣考慮膿毒症，抗菌藥使用方案也要是截然不同的！即使是對社區獲得性肺炎的病人，一位26歲的年輕人，和一位86歲的老人，同樣PCT超過100ng/ml，抗生素治療方案也要不同。
即使是在ICU這種環境中，即使是重症感染的這種環境中，我們大夫還是有時間思考的。不是病情急到花幾分鐘思考的時間都沒有的程度，我想越是能思考的ICU大夫越是一個好大夫，這是任何問題的出發點。反覆強調的核心問題就是思考。至少要說服自己「我用這個藥是合理的，不用那個藥是合理的」，而不是說我提出問題之後就覺得自己可笑。如果是這種情況，那我們就需要再去思考我們自己平時那些我們所認為的常規習慣。
很多上級大夫的醫囑真的經不起推敲，你必須得思考、獨立的思考。對於每一個大夫來說，這都是最最最重要的，不要覺得住院大夫就只一味聽上級大夫的，那你永遠成長不起來。
任何一個大夫，你只要是管病人的大夫，你都必須獨立思考。不思考的話，咱們培養不出合格的大夫來。
孔旭東藥師：善假於物，基層沒有專門的抗感染藥師時，我們該從哪學習這些比較基本的知識
我剛開始學習的時候，我可能看的是說明書、看的是一些國內的一些抗菌藥物的著作。我們就從抗菌譜來說，實際上它是有很多的道理在裡頭，它有很多的規律在裡頭的。關鍵就是我們現在很多的資料、參考書沒有把規律告訴你，而需要你自己去總結，怎麼總結？其實就是要你對照著去看不同的資料，發現它們的一些共同點。或者看藥理書的時候、看指南的時候、看微生物藥敏、解釋標準的時候，你會發現其實這些之間是共同的規律在裡頭的。
具體來講，最重要的就是你在看這些資料的時候，你的思想是什麼樣子的。包括比如我們在看很多指南或國外的文獻，告訴你治療這個疾病，它的一線治療藥物是什麼、或者是這個細菌它的一線治療藥物是什麼，那實際上我們不是去背下來說它的一線治療藥物是什麼。而你是要去想為什麼他選擇這個藥物，是因為它的療效更好？還是因為它的抗菌譜更窄，所以它更安全？還是什麼原因？實際上都是有它的一個規律在裡頭的。
所以我覺得最重要的，就是在看這些資料的時候，一定要帶著想法去看，而不是去背。因為你永遠都背不下來這些藥物的抗菌譜。
我比較推薦的兩個資料，我平時都用手機在病房當中看。有一個手機軟件，約翰霍普金斯《 ABX 指南：感染性疾病的診斷與治療》，30美金一年，但我覺得其實是很值得的，它上面會有很多知識，包括微生物和藥物三條主線來講，它的內容其實並不複雜，相對比較提綱挈領的，但是其實每一句話都是值得我們去鑽研、去思考的。為什麼推薦這個？在治療這個疾病或者病原學的時候，他會告訴你這些藥物之間的區別。哪個藥物是更有循證醫學證據的、哪個跟哪個之間可能在什麼樣子的情況下選擇這樣一些藥物。這個是可以推薦大家去下載的。
另外一個就是《熱病-桑福德抗微生物治療指南》，剛開始的時候，我還沒有找到這些途徑的時候，學起來很困難。當你有了一定的積累，然後你再看這些的時候，你看同樣的東西你可能收穫就會比別人多很多。然後另外就是去參加一些培訓，聽專家再講一講介紹這套經驗，然後再參加一些病例討論。我覺得這個對於抗菌藥物的知識水平上的提高就會很快。
內蒙赤峰醫學院附屬醫院實際案例
就在去年這個季節，我接管了一位老年男性患者，70多歲，身體特別消瘦，平時酗酒，有慢阻肺的基礎疾病。住院是因為感染導致的呼吸衰竭。
入院的時候，他已經神志模糊，二氧化碳是瀦留的，所以我們給他插上插管之後做氣管鏡。看著氣管鏡下大量的黃綠色粘痰特別多。因為他是週末去的，很遺憾，週末我們醫院是不收標本的，所以這個痰就沒送檢。等到第二天我把這個痰送去了，培養就沒有結果了。然後我就連送三次，沒等出結果的時候，我又送了一份，發現這兩次都是陰性的，沒有培養出致病菌。隔了一天，我又送了一份，在他住院的第六天左右，第七天出了一份痰的培養。結果應該是多耐藥的鮑曼不動桿菌。
當時我考慮鮑曼不動桿菌應該不是他的致病菌，可能是在上呼吸機時導致的，入院時，看患者的CT顯示右肺上葉有一片沿著支氣管走形的結節狀的改變。我當時結合他的基礎狀態考慮是麴黴菌，就跟他家人說想把伏立康唑用上，但是我們當地醫保是有限制的——沒培養出這個麴黴菌，用伏立康唑是醫保不能報銷的，因為費用比較高，患者家屬沒同意，就說等培養結果吧。所以最終這個藥我也沒用上，最終很遺憾，這位病人去世了。
我的問題就是明明看見那麼濃的痰，我反覆培養，卻培養不出一個菌，是哪個地方出現了問題呢？
曹彬教授：塗片很重要，一定要注意眼見為實，做一個好的「形態學家」
大夫的判斷是對的，一，在住院第六天留的標本培養出鮑曼不動桿菌，一定不是導致這個病人呼吸衰竭、插管上機的真正的病原菌，二，病人氣管插管以後，大量這種膿性痰提示這個病人還是有感染，我也同意。那對於一個年齡比較大的、慢性有結構性肺病的病人，又是特別消瘦、長期酗酒的病人，我們不能疏忽的就是這個常見細菌以外的病原體。比如考慮到的麴黴菌感染，另外我還考慮有沒有這個結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌感染的問題。
所以我覺得最簡單一個辦法，就是週六日或者晚上病人來了之後，我沒辦法送檢沒關係，可以先把標本留著。塗片很重要，即使培養不出來，在顯微鏡下也能看到的，一定要注意眼見為實。但是我們實驗室會有方法的，革蘭染色法最簡單，真菌塗片、抗酸染色等就可以把一些少見的病原能夠查出來，當然也有可能這個病人是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起的感染，而這些病原用了抗生素之後就培養不出來，這很正常，但是任何事都是這樣，只要做過了就得留下痕跡，「若想人不知，除非己莫為」。既然這個犯罪細菌在那，我塗片就能看得到！塗片看出來，它是一個陽性雙球菌，還是個陽性葡萄狀的細菌，還是一個革蘭陰性的短桿菌、還是革蘭陰性的長絲狀細菌、還是一個抗酸染色陰陽不等的細菌。我們即使培養不出來，對我們判斷都非常有幫助的。
要重視這個塗片，要重視形態學，咱們的微生物實驗室和病理科是相當相似的。和檢驗不太一樣，重視的就是形態，塗片的形態、菌落的形態、還有藥敏結果也是形態。最重要的一個好的微生物實驗室，首先是一個好的「形態學家」。有時候這個菌還不在細胞外，還在細胞內。所以我們還得仔仔細細看這個細胞內有沒有細菌和病原真菌。確實抗真菌藥物比較貴，但是我想這位大夫已經都做到了，就是該講的話已經給病人講到了，最後需要由病人和病人家屬來做決斷，因為大夫沒辦法替病人做任何決定。
最後再強調一下，不可能一個處方把所有的病原體都覆蓋了，不存在這種可能性。我們做判斷，就是要判斷它最有可能的病原體是什麼，然後我們同時判斷一下，這病人有沒有可能病情加重或者死亡。這是我們需要做判斷的，這是醫生最重要做判斷的。本來死亡的機會極少，萬分之一甚至百萬分之一，你非得把他的死亡覆蓋率擴大化、擴大到這個病人必須用非常廣譜抗生素來治療嗎？不至於的。這不是家屬壓力，我覺得這是我們醫生給自己壓力。每個家屬都是這樣，我自己病了之後，我也想今天用藥明天就好，都是一樣。醫生自己掌握醫學知識，可是患者家屬不掌握醫學知識，他著急。有一天，特需門診有十個病人，其中五個病人都是由於對自己病情過度擔心才來看的，而且是掛了500塊錢的號來看，這種情況太常見了，我們醫生不能把病人對於少見可能性的恐懼再擴大，那你還是大夫嗎？
是「死不了」還是「能好」，醫生得做出一個判斷，做出這樣的一個精準的判斷，才能有底氣從三個抗菌藥物降到兩個抗菌藥物，甚至不再用抗菌藥物。如果經過交流，患者的恐懼反而變成得更大了，那可不就得用那種最高級的抗菌藥物了？
王一民醫生總結
三個學會，1、學會思考，思考每天的做法為了什麼；2、學會改變，改變不太正確的習慣和做法；3、學會學習，不只是學習專業知識，微生物專業人士、藥師的經驗也十分值得學習。
（未完待續）
